Echokardiografia prawej komory – trudne, ale często potrzebne badanie

Istnieje oczywiście więcej parametrów pomocnych w ocenie funkcjonowania prawej komory. O zaburzeniach dotyczących prawej komory może świadczyć poszerzenie ujścia z prawej komory (ryc. 8) i związana z tym pewnego stopnia niedomykalność zastawki tętnicy płucnej (ryc. 9 i 10). Jednakże ich dostępność jest mocno ograniczona. Pomiary prędkości skurczowej oraz rozkurczowej poszczególnych odcinków (tzw. segmentów) mięśniówki prawej komory, czasy trwania podokresów skurczu i rozkurczu prawej komory, a także szybkość odkształcenia mięśnia prawej komory (tzw. strain rate) to obecnie badania bardzo zaawansowane technologicznie, wymagające dostępu do nowoczesnych technik echokardiograficznych – kolorowego doplera tkankowego (tzw. TDI) – i w niniejszym opracowaniu zostaną pominięte.  

Zmiany patologiczne dotyczące prawej komory oraz przedsionka

Podział nieprawidłowości jest niemal identyczny jak w przypadku zaburzeń dotyczących lewej strony serca. Obejmuje dwie podstawowe możliwości – przeciążenie objętościowe lub ciśnieniowe. Krążenie płucne ma zupełnie inny charakter niż krążenie systemowe. Ma duży przepływ przy niskim ciśnieniu. Dlatego też prawa komora znacznie szybciej reaguje na wzrost ciśnienia niż objętości.

Kształt prawej komory pozwala na długotrwałą kompensację w sytuacji przewlekłego przeciążenia objętościowego, jak ma to miejsce w wadach przeciekowych, np. przetrwałym ubytku przedsionkowym bądź niedomykalności zastawek trójdzielnej i(lub) płucnej. Cechą, którą charakteryzuje się adaptacja objętościowa, jest zmiana kształtu przegrody międzykomorowej. Dochodzi do rozkurczowego spłaszczenia przegrody, dobrze widocznego w projekcji w osi krótkiej prawostronnej i trybie jednowymiarowym (m-mode). W czasie skurczu przy dobrze funkcjonującej komorze lewej przegroda powraca do naturalnego kształtu, a więc wygięcia w kierunku prawej komory.

Znacznie gorzej prawa komora reaguje na przeciążenie ciśnieniowe. Nagłe przeciążenie ciśnieniowe prawej komory wywołuje rozszerzenie jej jamy i powiększenie średnicy pierścienia zastawki trójdzielnej z jej wtórną niedomykalnością. Dodatkowym objawem przeciążenia ciśnieniowego jest zastój w łożysku żyły głównej doogonowej oraz osłabienie jej zapadania w czasie wdechu. Jeśli utrzymuje się przeciążenie ciśnieniowe, jak ma to miejsce w przypadku zwężenia zastawki tętnicy płucnej lub przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, dochodzi do powiększenia grubości wolnej ściany prawej komory, a następnie powiększenia jej objętości. Obserwowany jest także paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej, zwłaszcza jeśli ciśnienie w prawej komorze przekracza wartości ciśnienia lewokomorowego. W takim wypadku spłaszczenie przegrody utrzymuje się nawet w czasie skurczu. Dodatkowo często następuje przerost mięśni brodawkowatych prawej komory.

Ogólne przyczyny zaburzeń związanych ze wzrostem ciśnienia w krążeniu płucnym, wywołujące zmiany patologiczne strony prawej, dzieli się na trzy grupy – zaburzenia rejonu naczyń przedwłosowatych, poziomu pęcherzyków płucnych oraz naczyń zawłosowatych. W przypadku pierwszej grupy problemy dotyczą przede wszystkim chorób płuc, takich jak rozedma, przewlekła obturacyjna choroba płuc czy rzadziej spotykane u zwierząt zatory (najczęściej w formie rozsianej, tak jak może to mieć miejsce w zapaleniu trzustki albo chorobie Cushinga). Zmiany te powodują przewlekłe (bądź ostre) przeciążenie ciśnieniowe. W tej grupie mamy również do czynienia z przewlekłym przeciążeniem objętościowym, które najczęściej występuje w przypadku rozwojowych wad serca, takich jak wady przeciekowe wywołane ubytkami przegrody międzykomorowej lub międzyprzedsionkowej oraz przetrwały przewód tętniczy. Poziom pęcherzyków płucnych reprezentuje mała grupa zaburzeń typowych dla zwierząt. Rzadko bowiem zdarzają się komplikacje długiej wentylacji mechanicznej (np. respiratorowe zapalenie płuc, tzw. VAP), ale można się spotkać z zaburzeniami oddychania typu obturacyjnego, jak ma to miejsce w przypadkach ciężkiej astmy u kotów. Ostatnia część zaburzeń obejmuje poziom naczyń zawłosowatych. W tej grupie chorób występują zmiany upośledzające funkcje lewej komory (kardiomiopatia rozstrzeniowa, zapalenie mięśnia sercowego, niedokrwienie mięśnia sercowego) lub jej napełnianie [guzy okolicy lewego przedsionka, zwężenie zastawki mitralnej (rzadkie)].

Dość często zmiany na terenie prawej komory i przedsionka wynikają z zaburzeń wywoływanych przez zaawansowane procesy patologiczne strony lewej. Typowym przykładem takiego oddziaływania jest efekt wywołany przez przewlekły zastój płucny, spowodowany na przykład endokardiozą mitralną i znacznym cofaniem się krwi przez zastawkę (regurgitacją). Przekraczająca zdolności adaptacyjne nadmierna objętość krwi, dostająca się z powrotem do przedsionka, zatrzymuje się w łożysku żylnym płuc, wywołując przewlekły zastój płucny, a następnie nadciśnienie płucne. To prowadzi do nieodwracalnych zmian w płucnych naczyniach tętniczych i może generować objawy niedomykalności zastawki tętnicy płucnej oraz niedomykalność zastawki trójdzielnej (ryc. 11). Dokładna ocena funkcji prawej komory może pozwolić na określenie, czy niedomykalność tej zastawki występowała jednocześnie z niedomykalnością mitralną (endokardioza obu zastawek przedsionkowo-komorowych), czy też jest konsekwencją przewlekłej i bardzo zaawansowanej endokardiozy mitralnej. Często na tym etapie pacjent ma już znacznego stopnia wodobrzusze.

Podsumowanie

Diagnostyka echokardiograficzna oceniająca strukturę anatomiczną oraz funkcję prawej komory jest trudna, mimo to należy wykonywać ją w czasie rutynowego badania. Celem takiego szeroko pojętego badania jest wykrycie wczesnych stadiów nadciśnienia płucnego bądź słabo wyrażonych zmian strony prawej. Niniejsze opracowanie miało na celu pokazanie możliwych opcji diagnostycznych umożliwiających ocenę funkcji prawej komory, dostępnych w badaniach echokardiograficznych.