Do ostrej niewydolności nerek dochodzi, gdy trzy czwarte nefronów utraci swoją funkcję. Uszkodzenie to następuje na skutek niedokrwienia lub działania substancji nefrotoksycznych. Ten stan może być przyczyną zmniejszenia produkcji moczu lub jej zatrzymania. Wtedy bardzo szybko w organizmie gromadzony jest mocznik i zaburzany jest bilans płynowy, co prowadzi do przewodnienia pacjenta. Ostre stany niewydolności nerek są odwracalne, jeśli tylko błona podstawna kanalików nerkowych nie została uszkodzona. Intoksykacja i przewodnienie są natomiast bezpośrednim zagrożeniem dla życia pacjenta. Może on nie doczekać rozpoczęcia procesów naprawczych w nerkach.

Patogeneza powstawania bezmoczu w ostrej niewydolności nerek

Ryc. 2. Pacjent w trakcie hemodializy.

Ostra niewydolność nerek rozwija się na skutek działania substancji toksycznych lub niedokrwienia nerek. Nerki są szczególnie podatne na stany niedokrwienne przy hipowolemii. Wynika to z wysokiego przepływu krwi przez te narządy, tj. 20% pojemności minutowej serca. Szczególnie dotyczy to kory nerki, przez którą przepływa 90% krwi dostarczanej do całego narządu. Mechanizmy regulacyjne utrzymują prawidłowe ciśnienie perfuzyjne w nerkach do momentu gdy ciśnienie w dużych tętnicach spadnie poniżej 60-70 mmHg. Spadek ciśnienia powoduje zaburzenie ukrwienia nerek. Rezultatem tego jest niewystarczająca ilość tlenu i substancji odżywczych dostarczanych do tych narządów. Doprowadza to do obrzęku komórek, co przesuwa wodę z osocza do komórek i tkanki śródmiąższowej. Zmniejszenie ilości płynu w łożysku naczyniowym i agregacja erytrocytów w naczyniach kłębkowych pogarszają przepływ przez kłębuszki. Obrzęknięte komórki kanalików nerkowych obumierają. Obrzęk komórek i tkanki śródmiąższowej, zwężający z zewnątrz kanalik nerkowy, oraz resztki komórkowe pojawiające się wewnątrz nefronu doprowadzają do niedrożności kanalika, co powoduje wchłanianie zwrotne przesączu kłębkowego. W mechanizmie zwrotnym zwężeniu ulegają tętniczki nerkowe oraz zmniejsza się ich przepuszczalność, co jeszcze spowalnia filtrację kłębkową. To wszystko stopniowo ogranicza produkcję moczu.

Duży przepływ krwi przez nerki sprzyja też uszkadzaniu nerek przez substancje toksyczne. Łatwo docierają one do nerek i utrzymują się tam w wysokich stężeniach, co jest potęgowane przez wchłanianie zwrotne tych substancji w kanalikach nerkowych. Wiele z nich ulega tam biotransformacji, przy czym w niektórych sytuacjach ich metabolity są jeszcze bardziej toksyczne. Tak jest np. w przypadku glikolu etylenowego i jego metabolitu – glikolanu. Substancje te przerywają szlaki enzymatyczne służące do produkcji ATP. Wyczerpanie zapasów ATP zaburza działanie pompy sodowo-potasowej, co doprowadza do obrzęku i śmierci komórek. Resztki komórkowe, podobnie jak w stanach hipowolemii, zatykają kanaliki nerkowe, zwężone i tak obrzękiem komórek i tkanki śródmiąższowej nerek.

Zmiany są odwracalne, tylko jeżeli została utrzymana integralność błony podstawnej. W takim przypadku możliwe jest zagojenie kanalika nerkowego. Jeżeli którakolwiek część nefronu zostanie całkowicie uszkodzona, cały nefron bezpowrotnie traci swoją funkcję. Pozostałe nefrony ulegają przerostowi i przejmują funkcję tych zniszczonych. Naprawa uszkodzonych nefronów lub przejęcie ich funkcji przez inne wymaga czasu.

Konsekwencje kliniczne bezmoczu

Ryc. 3. Pacjenci w trakcie hemodializy.

Pacjent z ostrą niewydolnością nerek, trafiający do lekarza weterynarii, charakteryzuje się mało swoistymi objawami. Dominują objawy gastryczne. Biegunka i wymioty mogą zawierać krew. Przeważnie świadomość jest zaburzona. Organizm zazwyczaj nie jest wyniszczony, rzadko też występują nadżerki w jamie ustnej, co pozwala odróżnić ten stan od przewlekłej niewydolności nerek. W badaniu palpacyjnym jamy brzusznej stwierdza się tkliwość okolicy nerek. Pacjenci ci wykazują wielomocz lub przeciwnie – skąpomocz albo bezmocz. W zależności od nasilenia objawów gastrycznych i  czasu trwania procesu pacjenci wykazują różny stopień nawodnienia (od skrajnego odwodnienia do przewodnienia powodującego obrzęk płuc). Obniżona produkcja moczu może z czasem doprowadzić do przewodnienia. Jego objawy wymagają bacznej obserwacji. W pierwszej kolejności pojawiają się obrzęk spojówek oraz tkanki podskórnej, głównie podbrzusza, przedpiersia i dalszych odcinków kończyn, a w stanach bardziej zaawansowanych – okolicy twarzowej. Przyspieszony oddech i tachykardia sugerują, że może rozwijać się obrzęk płuc. Słyszalne jest wtedy zaostrzenie szmerów oskrzelowo-pęcherzykowych i trzaski płucne. W sytuacjach skrajnych pojawia się surowiczy lub surowiczo-krwisty wypływ z nosa. Może też pojawić się płyn w jamie otrzewnej. Występuje wtedy powiększenie objętości powłok brzusznych i widoczny w badaniu USG wolny płyn w jamie brzusznej. Masa ciała pacjenta wzrasta. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się podwyższenie stężenia mocznika i kreatyniny. Spadek wartości hematokrytu i stężenia białka całkowitego są czułymi wskaźnikami stopnia przewodnienia. Oprócz tego obserwuje się podwyższenie stężenia fosforu i potasu we krwi oraz kwasicę metaboliczną. Mocz, nawet przy małej produkcji, wykazuje niski ciężar właściwy, a w osadzie aktywnym pojawiają się komórki okrągłe i wałeczki.

Wywoływanie diurezy

Leczenie ostrej niewydolności nerek wymaga w pierwszej kolejności oceny stanu nawodnienia pacjenta. Odwodnionych pacjentów należy przede wszystkim prawidłowo nawodnić. Podawanymi płynami są NaCl 0,9% i płyn Ringera z mleczanami. Oceniany jest stopień odwodnienia, a następnie brakującą ilość płynu podaje się w ciągu 4-6 godzin. Objętość płynu w mililitrach oblicza się według wzoru: (% odwodnienia) × (m.c. w kg) × 1000. Kontynuuje się płynoterapię, uwzględniając zapotrzebowanie dobowe na płyny (50 ml/kg m.c./dobę), aktualną produkcję moczu (przy bezmoczu zapotrzebowanie dobowe spada do 20 ml/kg m.c./dobę) oraz płyny tracone z biegunką lub wymiotami (utraconą objętość dolicza się do dobowego zapotrzebowania na płyny). Należy podjąć działania monitorujące stan nawodnienia pacjenta. Toteż bardzo istotne, oprócz założenia dojścia dożylnego, jest zacewnikowanie pacjenta i sprawdzanie objętości produkowanego moczu. Produkcja moczu po prawidłowym nawodnieniu powinna wynosić minimalnie 1-2 ml/ /kg/godz. Jeżeli jest niższa, mówimy o skąpomoczu. Przy zupełnym braku produkcji mówimy o bezmoczu. Ocenia się też masę ciała, stężenie białka całkowitego i hematokryt. Kontrola tych parametrów powinna być wykonywana dwa razy na dobę, co pozwoli na wychwycenie początku przewodnienia pacjenta. Kolejnym służącym do tego wskaźnikiem jest centralne ciśnienie żylne. Nie powinno ono wzrastać powyżej 5-7 cm H₂O. Oprócz wyżej wymienionych parametrów istotne znaczenie ma ocena kliniczna pacjenta.

Jeżeli płynoterapią nie możemy wymusić wystarczającej produkcji moczu, a pacjent zaczyna ulegać przewodnieniu, należy wprowadzić kolejne działania wymuszające diurezę. W pierwszej kolejności podajemy furosemid w dawce 2-6 mg/ /kg m.c. trzy razy na dobę. Jeżeli po godzinie nie pojawia się mocz, powtarzamy dawkę lub zwiększamy ją do 8-16 mg/kg. Z naszych obserwacji wynika, że lepszym rozwiązaniem jest podawanie furosemidu rozpuszczonego w płynie Ringera z mleczanami we wlewie ciągłym z szybkością 2-5 µg/kg/minutę. Przeciwwskazaniem do podawania furosemidu jest ostra niewydolność nerek wywołana aminoglikozydami. Furosemid zwiększa toksyczne działanie aminoglikozydów, powodując ich resorpcję zwrotną w kanalikach nerkowych. Przy braku rezultatu podaje się dopaminę we wlewie ciągłym 2-5 µg/kg/minutę w roztworze NaCl 0,9%. Jej zadaniem jest poprawa ukrwienia nerek. Korzystne jest łączenie wlewu dopaminy z furosemidem. Niektórzy autorzy nie zalecają stosowania dopaminy ze względu na jej nieprzewidywalny wpływ na stopień filtracji kłębuszkowej. Z naszych obserwacji wynika, że kombinacja wlewu dopaminy i furosemidu dawała często zadowalające rezultaty, przy czym dopamina była podawana w małych dawkach.

Kolejną grupą środków stosowanych do wymuszania produkcji moczu są diuretyki osmotyczne. Należą do niej mannitol 10 lub 20% i glukoza 10 lub 20%. Stężona glukoza wydaje się mniej skuteczna, gdyż jest ona zużywana do procesów energetycznych, zanim osiągnie nerki. Mannitol zwiększa przepływ krwi przez nerki oraz zmniejsza obrzęk komórek kanalików nerkowych i zapadanie się kanalików nerkowych. Podaje się go w powolnym bolusie w ilości 0,5-1 g/kg w ciągu 15-20 minut. Jeżeli w ciągu godziny nie uzyska się diurezy, iniekcję można jednorazowo powtórzyć. Głównym minusem stosowania mannitolu jest przeciwwskazanie przy przewodnieniu. W związku z tym nie należy też podawać więcej dawek, jeżeli nie uzyskamy diurezy. Grozi to – przy zwiększonej objętości płynu w łożysku naczyniowym – obrzękiem płuc. Glukozę 10 lub 20% stosuje się w powolnym bolusie 25-50 ml/kg w czasie 1-2 godzin. Dawkę można powtórzyć po 8-12 godzinach. Oprócz przewodnienia przeciwwskazaniem do stosowania stężonej glukozy jest hiperglikemia.

Coraz więcej jest kontrowersji wokół tego, czy wymuszanie diurezy faktycznie zwiększa przeżywalność pacjentów z ostrą niewydolnością nerek z bezmoczem. Natomiast bezsprzecznym faktem jest, że zbilansowana płynoterapia zmniejsza śmiertelność, a zbyt intensywna doprowadza do obrzęków i nie sprzyja rozpoczęciu produkcji moczu przez nerki. Stąd częste mierzenie parametrów umożliwiających ocenę stopnia nawodnienia jest niezbędne do prawidłowej terapii pacjenta z bezmoczem.

Hemodializa jako sposób na przetrwanie bezmoczu

Jeżeli żadna z metod wymuszenia diurezy nie zadziała, a pacjent ulega przewodnieniu i stężenia mocznika oraz kreatyniny podnoszą się, to jest to wskazanie do jak najszybszego rozpoczęcia hemodializy, gdyż sytuacja ta bezpośrednio zagraża życiu pacjenta. Zabieg ten ma na celu usunięcie zbędnych produktów przemiany materii, odciągnięcie wody i regulację zaburzeń elektrolitowych. Zabiegi te są prowadzone dzień po dniu, aż do uzyskania diurezy i prawidłowych stężeń mocznika oraz kreatyniny. Każdy zabieg trwa około czterech godzin. Zabieg ma właściwie charakter hemodiafiltracji. Łączy on w sobie klasyczną dializę i ultrafiltrację. W klasycznej dializie na zasadzie osmozy cząstki (w tym mocznik i kreatynina) przechodzą przez błonę półprzepuszczalną w dializatorze aż do uzyskania wyrównania stężeń po obu stronach błony. Zasadą ultrafiltracji jest wyciąganie wody poprzez wytworzenie odpowiedniego ciśnienia (podciśnienia) hydrostatycznego od strony płynu dializacyjnego. Dzięki ultrafiltracji uzyskujemy odpowiednio zaplanowane odwodnienie pacjenta, a także zwiększenie skuteczności dializy, gdyż dodatkowo wraz z wodą wyciągane są cząstki mocznika i kreatyniny.

Pierwszego dnia planujemy stosunkowo niską dawkę dializy, żeby ustrzec się przed zespołem niewyrównania. Powikłanie to polega na wystąpieniu po zabiegu dużej dysproporcji pomiędzy stężeniami mocznika w surowicy krwi a stężeniami w innych tkankach, w tym mózgu. Może to doprowadzić do poważnych konsekwencji, takich jak np. obrzęk mózgu. Dawkowanie dializy odbywa się przez dobór parametrów szybkości przepływu pompy krwi i dializatu, powierzchni dializacyjnej błony półprzepuszczalnej w dializatorze, czasu zabiegu i wielkości ultrafiltracji. Ponieważ zazwyczaj zależy nam na stosunkowo wysokich wartościach ultrafiltracji ze względu na stan przewodnienia pacjenta, dawkę dializy pomniejszamy przez redukcję pozostałych parametrów. Najłatwiej jest dobrać jak najmniejszy dializator. Problematyczne bywa zmniejszanie przepływu krwi ze względu na ryzyko wykrzepiania krwi w przewodach dializacyjnych. Czas zabiegu można by było skracać nawet do dwóch godzin, ale może on się okazać za krótki do osiągnięcia odpowiedniej wartości ultrafiltracji. Zbyt szybkie odciągnięcie nadmiaru płynu zagraża pacjentowi, gdyż powoduje dużą hipowolemię, zanim płyn zlokalizowany pozanaczyniowo wróci do łożyska.

Przy silnym przewodnieniu może nie udać się odciągnąć całego nadmiaru płynu podczas jednego cyklu dializacyjnego. Wtedy ultrafiltracja jest kontynuowana podczas kolejnej sesji dializacyjnej. Pewnym rozwiązaniem jest rozłożenie ultrafiltracji w pierwszym cyklu dializacyjnym na cztery godziny lub więcej. Jeżeli okaże się, że stężenia mocznika i kreatyniny niebezpiecznie spadły i istnieje ryzyko rozwinięcia się zespołu niewyrównania, należy wyłączyć przepływ dializatu. Dochodzi wtedy do ustalenia stanu równowagi filtracyjnej po obu stronach błony półprzepuszczalnej w dializatorze i dializa nie jest dalej kontynuowana. Ultrafiltracja, czyli odciąganie płynu, trwa dalej. Cykle dializacyjne prowadzone w kolejnych dniach nie nastręczają tak wielu trudności, gdyż nie ma ryzyka rozwoju zespołu niewyrównania. Dawkę dializy ustala się tak, żeby stężenia mocznika i kreatyniny oscylowały po zabiegu w granicach normy, a poziom ultrafiltracji uzależnia się od stopnia nawodnienia, ilości oddawanego moczu i innych strat płynów. Zabiegi prowadzimy tak długo, aż powróci diureza. Cykle przerywamy, o ile nie ma ryzyka przewodnienia, a stężenia mocznika i kreatyniny mają wartości nie większe niż dwukrotność norm. Należy wtedy obserwować szybkość narastania wskaźników nerkowych. Wracamy do dializ, gdy wynik jest niezadowalający, lub odstępujemy od nich, gdy mocznik i kreatynina pozostają na podobnym poziomie. Cały czas monitorujemy dobową produkcję moczu i wskaźniki mówiące o stopniu nawodnienia.