Przypadek kliniczny
Wywiad
Brak apetytu* i zmiany w zachowaniu – posmutnienie. Nieumiejętność aportowania przedmiotów mimo znajomości komend.
Badanie kliniczne
Wyczuwalny zanik mięśni na głowie psa – mięśni skroniowych i mięśnia żwacza (ryc. 3 i 4), bolesność przy próbach otwierania jamy ustnej, zapadnięcie gałek ocznych (ryc. 6).
Badania dodatkowe
Badania biochemiczne – podwyższona aktywność kinazy kreatyninowej (CK – creatine kinase) i aminotransferazy asparaginianowej (AST), hiperglobulinemia, umiarkowana niedokrwistość, białkomocz.
Biopsja mięśni – próbkę pobieramy z mięśnia skroniowego (m. temporalis), zwracając uwagę na to, żeby przypadkiem nie pobrać mięśnia czołowego (m. frontalis) (ryc. 2), który pokrywa doczaszkową połowę mięśnia skroniowego, a którego nie dotyczą zmiany zachodzące w MMM. Zmiany zwyrodnieniowe w mięśniach mogą być nierównomierne, dlatego badanie jednego tylko bioptatu może być niewystarczające (wyniki fałszywie ujemne).
Badanie histopatologiczne bioptatu wykazało nacieki komórek jednojądrzastych, fagocytozę komórek mięśniowych, zwłóknienie i zanik tkanki mięśniowej (próbka do badania histologicznego została utrwalona w formalinie).
Badanie immunocytohistochemiczne – istnieje kilka metod, które umożliwiają potwierdzenie/wykluczenie MMM. Jedną z nich jest inkubacja komórek mięśniowych pobranych od zdrowego psa z osoczem psa podejrzanego o MMM (próbki do badania immunohistochemicznego zostały przesłane częściowo w acetonie, a częściowo w postaci zamrożonej).
Pobranie próbek od zwierzęcia w trakcie leczenia lub w zaawansowanym stadium fazy przewlekłej może dawać fałszywie ujemne wyniki.
RTG – brak widocznych zmian na zdjęciach RTG.
Leczenie
Skuteczne leczenie zapalnych miopatii, w tym MMM, jest możliwe w przypadku wczesnego i właściwego rozpoznania i rozpoczęcia terapii immunosupresyjnej.
Leczenie we wczesnym stadium choroby jest typowe dla postępowania przy leczeniu chorób o podłożu immunologicznym i polega na zahamowaniu działania układu odpornościowego – prednizolon p.o. w dawce 1-2 mg/kg co 12 godzin. Mniej więcej po miesiącu należy zminimalizować dawkę do momentu, w którym ciągle jeszcze powoduje zatrzymanie postępowania choroby, a po kilku miesiącach (minimum trzech) podawać najniższą dawkę co drugi dzień. Zakończenie leczenia niesie ryzyko nawrotu. Przy podejmowaniu decyzji o zmniejszaniu dawki lub wycofaniu leczenia każdorazowo należy przeprowadzić badanie kliniczne kontrolujące efekty naszej decyzji. Badaniem bardziej wymiernym jest oznaczanie aktywności kinazy kreatyninowej w surowicy. Ewentualne zakończenie leczenia nie może nastąpić wcześniej niż po sześciu miesiącach.
Jeśli leczenie prednizolonem nie daje zakładanych efektów, wiąże się z wystąpieniem efektów ubocznych po krótkim czasie stosowania lub nawrotów przy każdej próbie zmniejszenia dawki, można zastosować inny lek immunodepresyjny – azatioprynę p.o. w dawce 2 mg/kg co 24 godziny, a następnie co 48 godzin. Można też próbować podawać kortykosteroidy w mniejszej dawce w połączeniu z azatiopryną.
Trudniejsze i często kontrowersyjne jest leczenie stadium zaawansowanego choroby, kiedy doszło już do zaniku mięśni, a powstałe w miejscu mięśni nieelastyczne włókna uniemożliwiają ruch w stawie żuchwowym. Ważne, żeby odróżnić MMM od choroby samego stawu. Przy MMM w stawie nie ma żadnych zmian, a jego funkcjonowanie jest zablokowane przez zanik mięśni. W przewlekłej postaci choroby stosowano kiedyś znieczulenie i mechaniczne rozwieranie jamy ustnej, w którym narzędziami rozciągano mięśnie i tkankę włóknistą. Tę archaiczną metodę błędnie stosują do dziś niektórzy lekarze weterynarii. Takie działanie zaostrza proces zapalny w uszkodzonych włóknach i grozi złamaniem żuchwy lub uszkodzeniem stawu żuchwowo-skroniowego. Dlatego leczenie stadium zaawansowanego nie powinno się różnić od leczenia postaci ostrej. Zwierzę, które nie jest w stanie samodzielnie jeść, do czasu poprawy stanu zdrowia powinno być dokarmiane przez sondę.
Różnicowanie
Rozpoznanie różnicowe jest wyzwaniem w postaci ostrej – należy wykluczyć choroby oczu, zębów, kości (urazy mechaniczne, złamanie żuchwy) i stawów skroniowo-żuchwowych (zwichnięcie, nadwichnięcie). Badanie jest miarodajne tylko wtedy, jeśli zostanie przeprowadzone po wcześniejszej sedacji.
Należy pamiętać, że jednym z efektów ubocznych terapii immunosupresyjnej może być zanik mięśni żuciowych. Dlatego trzeba brać pod uwagę jatrogenny zanik tych mięśni.
