W artykule opisano zmiany rozrostowe dolnych dróg moczowych psów, w tym najczęściej rozpoznawanego raka z komórek nabłonka przejściowego pęcherza moczowego, objawy kliniczne towarzyszące tym zmianom oraz ich diagnostykę. Przedstawiono metody leczenia tego raka, uwzględniając różne schematy terapii (zabieg chirurgiczny i chemioterapia bądź leczenie paliatywne).

Nowotwory dolnych dróg moczowych są stosunkowo rzadko spotykanymi zmianami w praktyce lekarsko-weterynaryjnej, gdyż stanowią ok. 1% wszystkich guzów rozwijających się u psów i ok. 1,5-2% wszystkich nowotworów złośliwych rozpoznawanych u tego gatunku. W zależności od charakteru są klasyfikowane jako złośliwe lub łagodne. Wśród złośliwych nowotworów dróg moczowych najczęściej spotykane są raki z komórek nabłonka przejściowego (syn. rak papilarny, ang. Transitional Cell Carcinoma – TCC), gruczolakoraki, słabo zróżnicowane raki oraz chłoniaki. Z kolei wśród zmian łagodnych w drogach moczowych najczęściej rozpoznawane są brodawczaki z nabłonka przejściowego, włókniaki i mięśniaki gładkokomórkowe. W dolnych drogach moczowych psów rozwijają się przede wszystkim nowotwory pierwotne, które stanowią ok. 80% wszystkich guzów tego narządu i są najczęściej pochodzenia nabłonkowego. W ponad 80% tego typu nowotwory w ocenie histopatologicznej są klasyfikowane jako zmiany złośliwe (2, 7, 11, 12, 17, 18, 19, 20, 22, 23).

Najczęstszym złośliwym nowotworem dróg moczowych jest rak pochodzący z komórek nabłonka przejściowego, który stanowi od 75% do 90% wszystkich nowotworów występujących w tym układzie. Może on rozwijać się w miedniczkach nerkowych, moczowodach, pęcherzu moczowym i cewce moczowej. Należy jednak podkreślić, że najczęstszym miejscem, w którym rozwija się ten nowotwór, jest pęcherz moczowy. Rak z komórek nabłonka przejściowego dróg moczowych w 15-20% daje przerzuty do innych narządów, przy czym w ponad 50% obejmują one węzły chłonne, płuca lub gruczoł krokowy. Rzadziej natomiast daje przerzuty do układu płciowego, pokarmowego, kostnego, krwionośnego i nerwowego (2, 7, 11, 13, 17, 18, 22).

Etiologia

Etiologia tego nowotworu nie jest jeszcze do końca poznana. Przypuszcza się, że może mieć charakter wieloczynnikowy. Prawdopodobnie głównym czynnikiem powodującym rozwój raka z komórek przejściowych jest przedłużające się narażenie na działanie karcynogenów, związane z zastojem moczu. Oprócz tego istnieją pewne predyspozycje do tego nowotworu. Obejmują one rasę – predysponowane są airedale teriery, teriery szkockie, west highland white teriery, foksteriery szorstkowłose, owczarki szetlandzkie, owczarki collie i beagle, wiek – głównie występuje u zwierząt starszych (powyżej 8 lat), oraz płeć – częściej spotyka się go u samic, zwłaszcza wysterylizowanych, niż u samców (2, 3, 7, 17, 18, 19). Predyspozycje płciowe potwierdzają badania Mutsaersa i wsp. (17), przeprowadzone na 102 psach z nowotworami wywodzącymi się z nabłonka przejściowego dróg moczowych, gdzie stosunek samic do samców z tymi zmianami kształtował się jak 1,7 : 1, oraz Norrisa i wsp. (19), gdzie ten stosunek był jeszcze wyższy i wynosił 1,95 : 1. Również błędy dietetyczne prowadzące do otyłości, jak i ekspozycja na metabolity tryptofanu, herbicydy i insektycydy stosowane w ogrodach lub preparaty przeciwko pchłom i kleszczom typu „spot-on” mogą być czynnikami ryzyka rozwoju nowotworów wywodzących się z nabłonka przejściowego dróg moczowych (2, 5, 17, 21). Natomiast Hayes (6) uważa, że znaczącą rolę w patogenezie tego raka odgrywa zanieczyszczenie środowiska.

Objawy kliniczne

Nasilenie objawów klinicznych raka z nabłonka przejściowego dróg moczowych jest uzależnione od umiejscowienia zmiany nowotworowej, stopnia zaawansowania oraz obecności przerzutów w innych narządach. W przypadku zmian mocno zaawansowanych, silnie zwężających drogi moczowe, może dojść do ich niedrożności. Najczęściej obserwowanymi objawami klinicznymi raka z komórek przejściowych dróg moczowych psów są zaburzenia mikcji, takie jak nietrzymanie moczu, utrudnione oddawanie moczu, parcie na mocz, bolesne oddawanie moczu, częstomocz lub krwiomocz. Objawy te mogą się utrzymywać od kilku tygodni do nawet kilku miesięcy. Podczas omacywania przez powłoki brzuszne okolicy pęcherza moczowego można stwierdzić jego bolesność, powiększenie (w przypadku niedrożności ujścia pęcherza moczowego lub cewki moczowej), czasem przy zaawansowanym rozroście nowotworowym pogrubienie ściany pęcherza moczowego. Niekiedy dodatkowo obserwowane są inne objawy kliniczne dotyczące układów lub narządów, wynikające z przerzutów tego nowotworu (1, 2, 7, 13, 18, 19, 23).

Rozpoznanie

Ze względu na nieswoiste objawy kliniczne rozpoznanie jest trudne i wymaga wykonania licznych badań dodatkowych, takich jak badanie hematologiczne i biochemiczne krwi, badanie fizykochemiczne moczu oraz osadu, badanie cytologiczne osadu moczu, badanie moczu w kierunku antygenu nowotworowego (test V-BTA, czyli Canine Bladder Cancer Test, jest badaniem wykorzystującym aglutynację lateksową do wykrywania głównie cząstek fibronektyny, proteoglikanów, kolagenu typu IV, które powstają w wyniku degradacji błony podstawnej pęcherza moczowego przez guz nowotworowy), badania obrazowe (badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, przeglądowe badanie radiologiczne jamy brzusznej i klatki piersiowej, pneumocystografia, podwójne kontrastowanie pęcherza moczowego, badanie endoskopowe dolnych dróg moczowych) (1, 2, 7, 9, 10, 11, 13, 17, 19, 22, 23).

Badania laboratoryjne krwi

W przypadku raka z komórek nabłonka przejściowego dróg moczowych, wyniki badania hematologicznego i biochemicznego krwi najczęściej są w zakresie norm fizjologicznych. Czasem w badaniu biochemicznym krwi można stwierdzić podwyższone stężenie mocznika i kreatyniny, co może wynikać z utrudnionego odpływu moczu lub wskazywać na rozwijającą się niewydolność nerek. Niekiedy obserwuje się zmienione parametry hematologiczne i biochemiczne krwi związane z narządami, w których rozwijają się przerzuty raka z nabłonka przejściowego (7, 10, 19, 23).

Badanie moczu

Ryc. 1. Badanie cytologiczne komórek osadu moczu – różna wielkość komórek nabłonka przejściowego pęcherza moczowego, widoczna anizokarioza, miejscami z hiperchromazją jąder, duża liczba erytrocytów. Pow. 200×, barwienie HE.

Nieco bardziej swoiste jest badanie moczu, gdyż można w nim stwierdzić obecność erytrocytów, leukocytów, białka, bakterii i komórek nabłonka dróg moczowych oraz podwyższenie pH moczu i obniżenie ciężaru właściwego. Należy jednak pamiętać, że takie zmiany w moczu mogą wskazywać także na inne choroby, np. uraz pęcherza moczowego, kamicę lub ciężkie zapalenie dróg wyprowadzających mocz. Badanie cytologiczne osadu moczu również nie daje pewnego rozpoznania, gdyż komórki nowotworowe spotykane są stosunkowo rzadko, można je stwierdzić jedynie u około 30% psów z rakiem z komórek nabłonka przejściowego dróg moczowych. Dodatkową trudnością jest odróżnienie komórek nowotworowych od pobudzonych procesem zapalnym komórek nabłonka wyścielającego drogi moczowe. Najczęściej można jedynie określić, że są atypowe, co przejawia się ich różną wielkością, różną wielkością jądra komórkowego oraz jego hiperchromazją (ryc. 1) (7, 11, 19, 22, 23).

Wykrywanie antygenu nowotworowego w moczu

Większą czułość i swoistość w rozpoznawaniu ma wykrywanie antygenu nowotworowego w moczu. Zmiany nowotworowe produkują enzymy proteolityczne, które degradują błonę podstawną pęcherza i uwalniają kolagen typu IV, proteoglikany oraz fibronektyny. Test V-BTA stosowany do wykrywania kompleksów, w których skład wchodzą między innym te białka, jest badaniem wykorzystującym aglutynację lateksową. W badaniu tym miesza się próbkę moczu z odczynnikiem zawierającym cząstki lateksowe opłaszczone przeciwciałem IgG i czynnikami blokującymi (1, 3, 7, 9, 16). W badaniach przeprowadzonych przez Billeta i wsp. (1) czułość tej metody wynosiła 90%, a swoistość 94,4%. Natomiast w badaniach przeprowadzonych przez Henry i wsp. (9) czułość i swoistość wykrywania antygenu nowotworowego w moczu były nieco niższe i wynosiły ok. 85%. Wyniki fałszywie dodatnie może powodować obecność białka, erytrocytów, leukocytów lub glukozy w moczu. Niezmiernie rzadko zdarzają się także wyniki fałszywie ujemne (7, 9, 17).

Techniki obrazowe

Ryc. 2. Badanie endoskopowe pęcherza moczowego. Widoczna zmiana rozrostowa o nierównej powierzchni (rozrost kalafiorowaty).

Ryc. 3. Rak z komórek nabłonka przejściowego pęcherza moczowego, liczne brodawki. Pow. 100×, barwienie HE.