Patogeneza
Rozwinięcie się postaci klinicznej nużycy zależy przede wszystkim od efektywności funkcjonowania systemu immunologicznego gospodarza. Nieprawidłowości dotyczące układu odpornościowego u młodych zwierząt są w głównej mierze uwarunkowane genetycznie (4, 8, 9). Pośrednim dowodem na wpływ czynników wrodzonych na rozwój nużycy psów są wyraźnie zaznaczające się predyspozycje rasowe, a nawet rodzinne. Znacząco większą częstotliwość występowania choroby obserwuje się u psów takich ras jak staffordshire terrier, boston terrier, buldożek francuski, mops, cavalier king charles spaniel, berneński pies pasterski, wyżeł niemiecki, bokser, buldog angielski, doberman, dog niemiecki, dog argentyński, dogue de bordeaux, jack russell terrier, mastif neapolitański, terier szkocki, shar pei, shih tzu, rottweiler, nowofundland, west highland white terrier, whippet i yorkshire terrier (2).
Ciekawostką związaną z uwarunkowaniami rasowymi może być fakt, że pudle, które nie należą do ras predysponowanych i praktycznie nigdy nie chorują na uogólnioną młodzieńczą postać nużycy, stosunkowo często zapadają na uogólnioną nużycę osobników dorosłych. Można to tłumaczyć skłonnością tej rasy do występowania zespołu Cushinga i towarzyszącej tej chorobie immunosupresji (2). U cocker spanieli z kolei obserwuje się częściej niż u psów innych ras idiopatyczną uogólnioną postać nużycy psów dorosłych bez możliwości zdiagnozowania pierwotnej przyczyny choroby.
Do pozarasowych czynników dodatnio skorelowanych z formami uogólnionej nużycy u zwierząt młodych zalicza się jednoczesne występowanie u pacjenta ropowicy, kokcydiozy, nicieni oraz obecność krótkiego włosa (3, 11). Patogeneza choroby nie jest do końca poznana. Wiadomo, że odgrywają w niej rolę trzy zasadnicze elementy: nieprawidłowo funkcjonujący układ immunologiczny gospodarza, obecność metabolitów nużeńców (o właściwościach antygenowych, drażniących i immunosupresyjnych) oraz obecność produktów degradacji komórek naskórka. Uważa się, że w rozwoju młodzieńczej uogólnionej nużycy kluczową rolę odgrywa wrodzony defekt dotyczący odpowiedzi komórkowej (zarówno w zakresie limfocytów T cytotoksycznych, jak i T pomocniczych), który wraz z obecnością substancji immunosupresyjnych produkowanych przez nużeńce umożliwia bezkarne namnażanie się roztoczy (2). Podejrzewa się również udział czynników hormonalnych związanych z procesem dojrzewania zwierzęcia, co mogłoby tłumaczyć przypadki samowyleczenia u psów po zakończeniu okresu wzrostu (9). W przypadku nużycy dojrzałych osobników defekt immunologiczny związany jest zazwyczaj (w 75%) z immunosupresją występującą wtórnie do zespołu Cushinga, niedoczynności tarczycy, cukrzycy, nowotworów (np. chłoniaka), prowadzonej terapii immunosupresyjnej oraz innych procesów upośledzających odporność (niedożywienie, stres, laktacja) (2, 9).
Obraz kliniczny
Wykwity skórne i sam przebieg nużycy charakteryzują się, jak wspomniano, wybitną różnorodnością (ryc. 3). W podstawowym ujęciu nużyca psów dzieli się na postać miejscową oraz uogólnioną. W obrębie odmiany uogólnionej wyróżnia się z kolei formę młodzieńczą (znacznie częstszą) i formę wieku dorosłego (nużycę psów dorosłych).
Postać miejscowa, zwana czasem „monetową” (ze względu na kształt powstających wyłysień), znacznie częściej pojawia się u młodych zwierząt (3-6 miesięcy) i z definicji wiąże się z występowaniem nie więcej niż pięciu-sześciu obszarów odgraniczonych, asymetrycznych wyłysień (2, 13). Utracie włosa zazwyczaj towarzyszy rumień oraz łuszczenie się naskórka (z powstawaniem drobnych, srebrnych łusek). Może pojawiać się również hiperpigmentacja, zaskórniki i odlewy mieszkowe (szczególnie u owczarków niemieckich). Okolice ciała najczęściej objęte zmianami to część twarzowa (wokół oczu, spojenie warg), kończyny (przedramiona) oraz tułów. Wtórne zakażenia w przebiegu lokalnej odmiany nużycy nie są częste, a jeśli wystąpią, należy spodziewać się obecności grudek, krost, strupów, zmian łojotokowych oraz świądu i bólu (9, 13). Rzadką odmianą miejscowej nużycy jest rumieniowo-woszczynowe zapalenie zewnętrznych przewodów słuchowych. W przypadku formy miejscowej nużycy, około 90% przypadków ulega spontanicznemu wyleczeniu (najczęściej w ciągu 6-8 tygodni), podczas gdy pozostałe 10% przechodzi w postać uogólnioną (13).
Postać uogólniona nużycy rozwija się z postaci miejscowej (rzadko) lub też powstaje jako pierwotna forma choroby. Stanowi około 25% przypadków nużycy psów (8). Kryteria pozwalające zakwalifikować dany przypadek jako formę nużycy uogólnionej, podawane przez różnych autorów, bywają nieco odmienne (2, 8, 9). Najczęściej jednak rozpoznanie uogólnionej nużycy u psa ustala się po mikroskopowym stwierdzeniu obecności nużeńców oraz gdy klinicznie spełniony jest jeden z następujących warunków:
- obecność co najmniej 5-6 pojedynczych zmian skórnych
- istnienie zmian obejmujących w całości daną okolicę ciała
- obecność zmian na całym ciele
- stwierdzenie zmian w okolicy palców (pododemodekozy).
Nużyca uogólniona, podobnie jak jej miejscowy odpowiednik, występuje częściej u zwierząt młodych (3-18-miesięcznych), przy czym predyspozycje rasowe obserwuje się u bulterierów, staffordshire terrierów, buldogów angielskich, boston terrierów, bokserów, jack russel terrierów, mopsów i u shar pei (3, 13). W przypadku osobników dorosłych rozpoznanie nużycy uogólnionej ustala się u pacjentów 2-4-letnich (lub starszych) (13). Kluczowe jest wówczas wykrycie pierwotnej choroby, odpowiadającej za immunosupresję (13).
Cechą wyróżniającą uogólnioną formę nużycy psów jest, jak wspomniano, jej znaczny polimorfizm kliniczny. Obraz choroby zależy m.in. od wieku, rasy, obecności wtórnych zakażeń, a także od pierwotnej przyczyny wywołującej nużycę. Podział obrazu klinicznego uogólnionej nużycy na postać łuskowatą (niepowikłaną) oraz postać krostową (cięższą, z wtórnymi zakażeniami, głównie bakteryjnymi) wydaje się zbytnim uproszczeniem. Często rzeczywistość nie jest czarno-biała i oprócz wspomnianych dwóch form w przebiegu nużycy obserwuje się całą gamę postaci pośrednich lub też form z przewagą określonego typu wykwitu skórnego (np. wyłysienie, zaskórniki, odlewy mieszkowe, łojotok). Dlatego też warto zapoznać się z innymi możliwymi obrazami choroby, aby ich stwierdzenie w trakcie badania pacjenta pozwoliło umieścić nużycę na liście możliwych rozpoznań różnicowych.
Częstą odmianą uogólnionej nużycy jest forma, w której przebiegu wiodącym objawem jest wieloogniskowe lub rozległe łysienie (ryc. 4). Obszary pozbawione włosa są w różnym stopniu odgraniczone, charakteryzują się łuszczeniem naskórka oraz obecnością rumienia i grudek. Skóra często ulega zliszajowaceniu i hiperpigmentacji oraz może przyjmować charakterystyczną niebieskoszarą barwę, jak również odznaczać się nieprzyjemnym, mdłym zapachem.
Zmianom towarzyszy łagodny lub umiarkowany świąd, a wykwity najczęściej lokalizują się na szyi, tułowiu oraz kończynach. Bulteriery, buldożki francuskie, buldogi angielskie oraz jack russel terriery są rasami predysponowanymi do występowania tej odmiany uogólnionej nużycy. U rasy shar pei natomiast wieloogniskowe łysienie przybiera często postać „włosa wygryzionego przez mole”, co należy różnicować z bakteryjnym zapaleniem mieszków włosowych.
Często występującą formą zaawansowanej, uogólnionej nużycy jest forma krostowa (ryc. 5, 6, 7). W obrazie klinicznym obecne są wówczas – oprócz mieszkowych i pozamieszkowych krost – krwotoczne pęcherze (związane z głębokim ropnym zapaleniem mieszków włosowych i czyracznością) (ryc. 11). Zmianom skórnym, pojawiającym się w dowolnej lokalizacji i przyjmującym (niezależnie od rasy) podobny wygląd, towarzyszy zwykle silny ból i świąd.
Inną postacią uogólnionej nużycy o charakterystycznym wyglądzie jest łojotok i łuszczenie się naskórka bez obecności intensywnego łysienia. Co ciekawe, formę tę najczęściej wywołuje Demodex injai. Wśród ras predysponowanych wymienia się west highland white terriery i teriery szkockie. U wspomnianych ras, a także w ogólności u terierów, zmiany pojawiają się wzdłuż linii grzbietu i mają głównie postać intensywnego łojotoku tłustego. Towarzyszą temu często wtórne zakażenia bakteryjne, skutkujące niejednokrotnie znacznym świądem. Oprócz łojotoku tłustego widoczny może być także rumień, przerzedzenie włosa czy hiperpigmentacja, a w badaniu histopatologicznym obserwuje się u tych pacjentów hiperplazję gruczołów łojowych (10). Niekiedy, szczególnie w przypadku west highland white terrierów, świąd towarzyszący nużycy jest bardzo silny, a wykwity skórne dotyczą części twarzowej, małżowin usznych, stóp i okolicy brzucha, co może nasuwać mylne podejrzenia atopowego zapalenia skóry. Wówczas bardzo ważne jest, aby zwracać uwagę na zmiany typu zaskórników czy odlewów mieszkowych, charakterystycznych dla nużycy, a nie dla atopii (9).
Kolejną możliwą formą uogólnionej nużycy są owrzodzenia i zmiany typu strupów, często widoczne dopiero po ogoleniu włosa (ryc. 8). Wykwity te wynikają bezpośrednio z głębokiego ropnego zapalenia skóry. Zmiany są na ogół bolesne i szczególnie często pojawiają się na szyi, tułowiu oraz kończynach. Rasami predysponowanymi są west highland white terrier, terier szkocki, a także nowofundland i berneński pies pasterski (2).
Licznie pojawiające się zaskórniki, związane z różnego stopnia wyłysieniami, to następna wyróżnialna forma nużycy uogólnionej psów. Zaskórniki występują wówczas szczególnie licznie w okolicy pach, klatki piersiowej i brzucha. Logiczną konsekwencją istnienia zaskórników jest pojawianie się wtórnego zapalenia mieszków włosowych i czyraczności. Opisywana odmiana jest często spotykana u yorkshire terrierów, mopsów, a czasem także west highland white terrierów.
Obecność dużej liczby odlewów mieszkowych, niezwiązanych na ogół z utratą włosa, charakteryzuje kolejną formę uogólnionej nużycy. Również i w tym przypadku powszechne są wtórne zakażenia, którym towarzyszy świąd. Na opisywaną formę cierpią najczęściej charty afgańskie i bobtaile (2).
Rzadziej występującymi formami uogólnionej nużycy są: postać guzów i guzków (ryc. 9), spotykana głównie u buldogów angielskich, oraz postać krwotocznych pęcherzy (obserwowana u mastifów neapolitańskich). Postać guzowa nużycy w obrazie klinicznym charakteryzuje się występowaniem stosunkowo dobrze odgraniczonych zmian o charakterze litych guzów, o średnicy 0,5-2 cm, mogących lokalizować się w różnych okolicach ciała, m.in. w obrębie brzucha, tułowia, przyśrodkowych stron kończyn, zewnętrznych powierzchni małżowin usznych oraz krocza. Guzom może towarzyszyć różnego stopnia łysienie, świąd i zliszajowacenie (6).
Odrębną formą choroby, uznawaną przez większość autorów za odmianę nużycy uogólnionej, jest postać dotycząca obwodowych odcinków kończyn – pododemodekoza. Może występować samodzielnie lub być pozostałością po uogólnionej odmianie choroby. Nużeńcowe pododermatitis również nie jest jednorodne pod względem obrazu klinicznego. Może ono przyjmować formę rumienia i bolesnego obrzęku lokalizującego się wokół łożyska pazurów. Towarzyszy temu zazwyczaj świąd i ból. Forma ta jest szczególnie często spotykana u west highland white terrierów, terierów szkockich, dobermanów oraz jamników. Alternatywnie w przestrzeniach międzypalcowych oraz na obszarach skóry bezpośrednio przylegających do opuszek palcowych może występować rumień, łuszczenie się naskórka, hiperpigmentacja, ropowica, czyraczność i tworzenie się ropnych przetok (ryc. 10). Opisana postać zdarza się szczególnie często u dobermanów, shar pei, nowofundlandów, bernardynów, bobtaili i wiąże się ze znacznym bólem oraz wyraźną kulawizną. Inną możliwą formą pododemodekozy, występującą szczególnie często u west highland white terrierów i terierów szkockich, są owrzodzenia i martwica palców, rozwijające się w przebiegu przewlekłych zakażeń bakteryjnych (2). Pododemodekoza jest formą nużycy przysparzającą najwięcej cierpienia pacjentom i najsłabiej reagującą na podejmowane leczenie.
