Neurologiczne powikłania bakteryjnego zapalenia wsierdzia u psów

Zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych

Zapalenie mózgu jako powikłanie zakaźnego zapalenia wsierdzia powstaje wówczas, gdy bakterie w przeciwieństwie do ropnia nie powodują zakażenia ograniczonego. Zapalenie opon mózgowych natomiast polega na wniknięciu bakterii do opon mózgowych. Najczęściej są to bakterie ropotwórcze (gronkowce lub enterokoki). Proces może mieć charakter rozlany, ogniskowy (ropień) albo rozchodzi się w przestrzeni podtwardówkowej bądź nadtwardówkowej jako tzw. ropniak, a zaburzenie czynności układu nerwowego związane jest z uciskiem wywieranym na okoliczne tkanki, wpływem toksyn bakteryjnych, reakcją zapalną, zapaleniem naczyń i zaburzeniami krążenia. Objawy kliniczne – gorączka, częstoskurcz i przyspieszone tętno – nie są charakterystyczne i występują tylko u niektórych pacjentów. Główne objawy neurologiczne mogą być ogniskowe albo wieloogniskowe i obejmują zmiany w zachowaniu zwierzęcia – agresję, otępienie, światło- lub wodowstręt, napieranie na przeszkody i chodzenie w koło. W badaniu neurologicznym można stwierdzić utratę świadomości, oczopląs, przeczulicę skóry okolicy szyi, sztywność mięśni, drgawki oraz porażenie czterokończynowe. Objawy mogą narastać gwałtownie, co zwykle świadczy o gorszym rokowaniu.

Zapalenie mózgu oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych rozpoznaje się przede wszystkim na podstawie badań krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego oraz rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej. W badaniach obrazowych można zauważyć ogniskowe zmiany tkanki nerwowej, ogniska stanu zapalnego w oponach lub rozwarstwienie opon. W płynie mózgowo-rdzeniowym obserwuje się bakterie (wewnątrz- i zew­nątrzkomórkowo), neutrofile ze zmianami zwyrodnieniowymi, wzrost stężenia białka oraz podwyższoną liczbę komórek z dominacją granulocytów. W badaniu morfologicznym krwi nie ma zwykle większych zmian, podczas dłużej toczącego się procesu można stwierdzić leukocytozę i niedokrwistość.

Postępowanie terapeutyczne opiera się na stosowaniu antybiotyków zgodnie z antybiogramem oraz glikokortykosteroidów. Dodatkowo należy zwalczać ból i ograniczać ewentualne drgawki.

Ropień mózgu

Jest stosunkowo rzadkim powikłaniem zapalenia wsierdzia – występuje u około 5% osób cierpiących na tę chorobę. Jako ropień mózgu rozumie się ograniczone, miejscowe zakażenie wewnątrzczaszkowe skutkujące powstaniem zbiornika ropy, najczęściej otoczonego unaczynioną torebką. Wyróżnia się cztery klasyczne etapy prowadzące do uformowania się ropnia:

• wczesne zapalenie mózgu trwające od 1 do 3 dni po powstaniu ogniska zakażenia, podczas którego obserwuje się naciek granulocytów obojętnochłonnych i obrzęk
• późne zapalenie mózgu – 4.-9. dzień, kiedy stwierdza się naciek makrofagów i limfocytów
• wczesna faza tworzenia się torebki ropnia (10.-13. dzień)
• późna faza tworzenia się torebki ropnia (od 14. dnia).

Należy jednak podkreślić, że w praktyce stadia te mogą być bardzo zróżnicowane, a ich występowanie i czas pojawienia się od zakażenia zależą wyraźnie od rodzaju drobnoustrojów.

Ropień mózgu jest ciężkim powikłaniem. Objawy możemy podzielić na trzy kategorie:

• wynikające z zakażenia – gorączka
• wywołane przez wzrost ciśnienia śródczaszkowego na skutek objętości ropnia – bóle głowy, nudności, wymioty
• wynikające z ucisku ropnia na określone struktury mózgu, uzależnione od jego lokalizacji – ataki padaczkowe, niedowład połowiczny, zaburzenia nerwów czaszkowych.

Badanie krwi odzwierciedla stan zapalny toczący się w organizmie. Podwyższona jest liczba krwinek białych oraz stężenie białka C-reaktywnego. W tomografii komputerowej od około 4. dnia procesu widoczny jest hiperechogenny pierścień, który otacza ciemny obszar. Badaniem płynu mózgowo-rdzeniowego nie można ujawnić zmian typowych dla ropnia. Aby wykonać posiew z antybiogramem, należy pobrać materiał bezpośrednio z ropnia.

Leczenie ropni mózgu jest zbliżone do postępowania w przypadku zapalenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych. Polega głównie na stosowaniu antybiotyków i glikokortykosteroidów. Jeżeli jest to możliwe, ropień powinien zostać nakłuty i opróżniony, aby obniżyć ciśnienie śródczaszkowe i ograniczyć ryzyko rozprzestrzeniania się zakażenia. W trakcie leczenia należy kontrolować wielkość ropnia za pomocą badań dodatkowych i w razie potrzeby włączyć leczenie dodatkowe.

Rokowanie w przypadku neurologicznych powikłań bakteryjnego zapalenia wsierdzia jest ostrożne do złego w zależności od rodzaju i lokalizacji zmian oraz nasilenia procesu. Jedynie w przebiegu TIA proces chorobowy jest łagodniejszy, a rokowanie jest ostrożne w kierunku dobrego.