Ze względu na wyraźne nasilenie się biegunki po zmianie diety na hipoalergiczną zalecono wprowadzenie diety niskotłuszczowej z wyższą zawartością białka. Właściciele zdecydowali się na karmę suchą typu Gastrointestinal Low Fat. Z uwagi na niskie stężenie witaminy B12 zalecono suplementację doustną cyjanokobalaminy w dawce 250 µg dziennie (7). Podtrzymano podawanie probiotyku.
Wyniki biopsji ściany żołądka i dwunastnicy potwierdziły wstępne rozpoznanie. Stwierdzono umiarkowanie nasilone, limfoplazmocytarne zapalenie dwunastnicy oraz limfangiektazję, która w tym przypadku była prawdopodobnie wtórna do przewlekłego stanu zapalnego jelita.
Ze względu na potwierdzenie diagnozy oraz brak dalszej poprawy stanu klinicznego zalecono wprowadzenie leczenia immunosupresyjnego prednizolonem w dawce 1 mg/kg m.c. p.o. Po wprowadzeniu leczenia steroidowego w ciągu tygodnia nastąpiła całkowita poprawa stanu klinicznego pacjenta. Podawanie prednizolonu kontynuowano przez cztery tygodnie, po czym wykonano badanie krwi, które wykazało poprawę parametrów, w tym ustąpienie hipoalbuminemii oraz stężenie witaminy B12 w dolnej granicy normy. Ponowna ocena w skali CIBDAI wykazała poprawę stanu klinicznego (0 punktów w skali CIBDAI) (tab. III).
Stopniowo redukowano dawkę prednizolonu (o 25% co dwa tygodnie), aż do całkowitego odstawienia. Po trzech miesiącach stosowania zaprzestano również suplementacji witaminy B12, po uprzednim badaniu jej stężenia we krwi (otrzymano wynik w górnej połowie zakresu wartości referencyjnych). Utrzymano dietę niskotłuszczową.
W badaniu kontrolnym rok po zakończeniu leczenia nie stwierdzono żadnych niepokojących objawów klinicznych. W badaniu ultrasonograficznym obraz jelita cienkiego był prawidłowy (ryc. 2). Wyniki badania krwi pozostawały w normie. Zalecono kontynuowanie diety lekkostrawnej o umiarkowanej ilości tłuszczu.
Omówienie
Podstawą rozpoznania PLE jest stwierdzenie hipoalbuminemii we krwi obwodowej, której częstą konsekwencją jest wodobrzusze lub obrzęki tkanki podskórnej. Panhipoproteinemia rzadko towarzyszy tej chorobie. W większości przypadków stężenie globulin pozostaje w normie lub – szczególnie na początkowym etapie choroby – jest podniesione w związku ze stanem zapalnym (8). W diagnostyce różnicowej PLE należy wykluczyć utratę albumin poprzez nerki lub skórę, a także ich obniżoną produkcję w wątrobie. Z tego powodu konieczne jest dokładne badanie kliniczne pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem rozległych ubytków naskórka, a następnie wykonanie przeglądowego badania krwi i moczu.
Istotnym elementem diagnostycznym jest badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, w którym często można stwierdzić objawy zapalenia przewodu pokarmowego, takie jak zgrubienie ściany żołądka i/lub jelit, podwyższenie echogeniczności błony śluzowej przewodu pokarmowego, sfałdowanie fragmentu jelita, obecność hiperechogennych poprzecznych prążków w błonie śluzowej charakterystycznych dla limfangiektazji, a także obecność wolnego płynu w jamie brzusznej. Badanie płynu pobranego z jam ciała w przypadku zwierząt z PLE wykazuje najczęściej obecność przesięku, czyli wodojasnego płynu o niskim ciężarze właściwym i niewielkiej liczbie komórek.
Niezwykle istotne jest wykluczenie inwazji pasożytów jelitowych, co może być zarówno pierwotną przyczyną zapalenia jelit z wtórną PLE, jak i procesem dodatkowo wikłającym i utrudniającym leczenie zapalenia jelit (4).
Należy pamiętać, że PLE jest zespołem wtórnym do choroby jelita, dlatego w celu stwierdzenia pierwotnej przyczyny zapalenia jelit konieczne jest badanie histopatologiczne jego ściany. Najmniej inwazyjnym sposobem pobrania próbek błony śluzowej jelita jest badanie endoskopowe.
Zachwianie równowagi mikrobiologicznej w jelicie (dysbioza), objawiające się obniżeniem stężenia witaminy B12 i/lub podwyższeniem stężenia kwasu foliowego, często jest konsekwencją przewlekłego procesu zapalnego jelit oraz stosowania niektórych leków. Z tego powodu leczenie antybiotykowe jest niejednokrotnie nieskuteczne albo daje jedynie czasową poprawę, a w niektórych przypadkach może pogłębiać dysbiozę. Niedobór witaminy B12 powstający w wyniku dysbiozy oraz zaburzeń jej wchłaniania może powodować m.in. brak apetytu, utratę masy ciała, pogorszenie kondycji, spadek aktywności (7), dlatego suplementacja powinna być wprowadzona natychmiast po jego stwierdzeniu. Skuteczną alternatywą dla suplementacji parenteralnej witaminy B12 jest tania i łatwa w stosowaniu suplementacja doustna w dawce 0,025 mg/kg dla psów o masie ciała poniżej 20 kg oraz 1 mg na psa u zwierząt o masie powyżej 20 kg (7).
Kliniczna ocena aktywności zapalenia jelit przy użyciu skali CIBDAI jest prosta do przeprowadzenia i pozwala w łatwy sposób ocenić skuteczność zastosowanego leczenia.
Podstawą leczenia większości (nawet 80%) zapaleń jelit u psów jest dietoterapia. Jako pierwsza sugerowana jest dieta hipoalergiczna hydrolizowana lub z nowym źródłem białka. W opisywanym przypadku zastosowanie takiej karmy zaostrzyło objawy. Z obserwacji autorki wynika, że część psów lepiej toleruje diety lekkostrawne o niskiej zawartości tłuszczu. Idealnym połączeniem dla tych zwierząt wydaje się dieta hydrolizowana niskotłuszczowa, niestety większość dostępnych komercyjnie karm hipoalergicznych zawiera powyżej 15% tłuszczu. Dobrą alternatywą mogłaby być dieta domowa niskotłuszczowa oparta na nowym źródle białka. Jeżeli właściciele nie decydują się na wprowadzenie diety domowej, zasadne jest zastosowanie karmy jelitowej niskotłuszczowej, jeżeli przynosi ona efekt kliniczny.
Jeżeli dietoterapia jest nieskuteczna albo jej efekt jest ograniczony, należy rozważyć wprowadzenie terapii immunosupresyjnej. Do leków stosowanych w pierwszej kolejności należy doustnie podawany prednizolon lub prednizon w dawce 1-2 mg/kg m.c. W przypadkach kiedy dawka leków immunosupresyjnych jest wysoka, większość autorów skłania się do łączenia kilku substancji czynnych, m.in. azatiopryny, cyklosporyny, chlorambucylu, w celu ograniczenia efektów ubocznych stosowanego leczenia (1).
Wysokiej jakości leki probiotyczne o udowodnionej skuteczności stanowią ważny element leczenia przewlekłych zapaleń jelit i towarzyszącej im dysbiozy. Wykazują immunomodulacyjny wpływ na układ chłonny jelita, a także efekt ochronny w stosunku do prawidłowej flory jelit. W badaniach na myszach wykazano również skuteczność probiotyków w zwalczaniu inwazji pasożytniczych (2).
Podsumowanie
Enteropatia białkogubna jest u psów dość częstą przyczyną hipoalbuminemii. Diagnostyka tego zespołu i jego leczenie mogą przysporzyć licznych problemów. Wynika to z mnogości hipotetycznych przyczyn oraz licznych zaburzeń towarzyszących i wikłających przebieg choroby, na przykład wtórnych zakażeń bakteryjnych, inwazji pasożytniczych, nietolerancji pokarmowych lub dysbiozy.
Ryc. – Autorka
