16/03/2018
Guzy z komórek tucznych stanowią cały czas wyzwanie dla lekarzy weterynarii. Kluczowe znaczenie dla wyników leczenia ma określenie czynników rokowniczych dla każdego przypadku klinicznego i na ich podstawie wybór optymalnego postępowania leczniczego. Większość guzów z komórek tucznych udaje się wyleczyć dzięki postępowaniu chirurgicznemu. Leczenia uzupełniającego (adiuwantowego) potrzebują niektóre tylko przypadki kliniczne, szczególnie guzy II stopnia złośliwości histologicznej z przerzutami lub niecałkowicie usunięte oraz wszystkie guzy III stopnia złośliwości histologicznej. Praca niniejsza ma za zadanie przedstawić w możliwie prosty sposób przesłanki podejmowania decyzji klinicznych w czasie leczenia guzów z komórek tucznych psów.
Mast cell tumor in dogs: a rational approach to diagnosis and treatment. Part I. Diagnosis
Mast cell tumors are still a challenge for veterinarians. The key to a good outcome is determination of prognostic factors for each case and subsequent selection of optimal treatment. Most mast cell tumors can be cured completely by surgery. Adjuvant treatment is required only in some cases, especially in metastatic or incompletely excised grade II mastocytoma and for all grade III mastocytomas. This paper aims to present in a possibly simple way the process of clinical decision making during treatment of mast cell tumors in dogs.
Key words: mast cell tumor, dog, diagnosis, treatment
Komórki tuczne (mastocyty) są częścią układu odpornościowego i powstają w szpiku kostnym z tych samych prekursorów co granulocyty zasadochłonne. Dostają się do miejsca ostatecznego osiedlenia wraz z krwią, dojrzewając pod wpływem czynników wzrostowych i mikrośrodowiska, przede wszystkim czynnika wzrostowego komórek macierzystych (stem cell factor – SCF). Lokalizują się głównie w sąsiedztwie małych naczyń krwionośnych, przede wszystkim w tkankach stanowiących granicę pomiędzy organizmem a środowiskiem zewnętrznym, tj. w skórze, błonach śluzowych spojówek, układu oddechowego, przewodu pokarmowego, odgrywając bardzo istotną rolę w obronie organizmu przed pasożytami, bakteriami i innymi drobnoustrojami. Czynność komórek tucznych jest uwarunkowana ich zdolnością do degranulacji, tj. wyrzucenia na zewnątrz komórki zawartości wewnątrzcytoplazmatycznych ziarnistości zawierających szereg aktywnych biologicznie substancji, między innymi histaminę, serotoninę, heparynę, czynniki chemotaktyczne dla granulocytów kwasochłonnych i obojętnochłonnych oraz inne. Czynniki te wywołują reakcje miejscowe, m.in. stan zapalny, oraz działają ogólnoustrojowo.
Ryc. 1. Guz z komórek tucznych u psa rasy shar pei.
Guzy z komórek tucznych (mastocytoma) są jednymi z najczęstszych nowotworów skóry psów, stanowiąc 16-21% tych rozrostów. Pierwotne lokalizacje poza skórą (najczęściej spojówki, tkanka łączna, przewód pokarmowy) są dość rzadkie. Najczęściej występują u zwierząt dorosłych (średnio dziewięcioletnich), choć stwierdzano je u zwierząt w wieku od 3 tygodni do 19 lat (14). Nie wykazują predylekcji płciowej. Rasami, u których najczęściej odnotowywano guzy z komórek tucznych, były boksery, mopsy, boston teriery, labradory i golden retrievery, beagle, bulteriery, choć mogą występować u wszystkich ras i mieszańców. Interesujące jest, że zmiany nowotworowe występujące u bokserów, mopsów i prawdopodobnie golden retrieverów charakteryzują się mniejszą agresywnością kliniczną i lepszym rokowaniem, podczas gdy zmiany występujące u psów rasy shar pei, szczególnie młodych, na ogół przebiegają bardzo agresywnie (6) (ryc. 1).
Nie poznano jak dotąd etiologii guzów z komórek tucznych. Udziału wirusów nie udało się potwierdzić. Często opisywane w guzach z komórek tucznych psów są mutacje genu c-kit. Wydają się one mieć związek z agresywnością kliniczną procesu nowotworowego, a więc wyższym stopniem złośliwości histologicznej, większym odsetkiem wznów miejscowych i krótszym czasem przeżycia (15). Produktem genu c-kit jest receptor błonowy o aktywności kinazy tyrozynowej, dla którego ligandem jest czynnik wzrostowy komórek macierzystych układu krwiotwórczego (SCF). Mutacje występują w mniej więcej 30% guzów II lub III stopnia złośliwości histologicznej. Opisywano wewnętrzne tandemowe duplikacje oraz insercje i delecje w eksonie 11 (koduje fragment okołobłonowy receptora o właściwościach samohamujących), a także mutacje w eksonach 8 i 9 (kodują części domeny zewnątrzbłonowej receptora) (3, 4, 16). Mutacja genu kodującego białko receptora może skutkować spontaniczną autofosforylacją tegoż receptora, bez konieczności wcześniejszego wyzwolenia sygnału poprzez przyłączenie czynnika wzrostowego do części zewnątrzbłonowej. Konsekwencją tego jest permanentna aktywacja, stymulacja do wzrostu i proliferacji oraz utrata zdolności komórek do apoptozy. Klinicznym wykładnikiem tego jest wzrost guza nowotworowego.
Guzy z komórek tucznych skóry psów mogą zachowywać się klinicznie w bardzo różny sposób. Są to niekiedy dobrze odgraniczone, owalne, lekko wyniesione deformacje, utrzymujące się miesiącami lub nawet latami bez powiększania się. Niekiedy takie deformacje z nieznanych przyczyn zaczynają wzrastać gwałtownie, dając przerzuty. Czasami też guzy z komórek tucznych od samego początku rozwijają się agresywnie klinicznie.
Ryc. 2. Guz z komórek tucznych I stopnia złośliwości histologicznej u boksera.
Guzy o niskiej złośliwości histologicznej na ogół mają wygląd owalnych, często lekko zaczerwienionych wyniosłości średnicy do kilku centymetrów, stosunkowo dobrze odgraniczonych od otaczających tkanek (ryc. 2). Często z wywiadu wynika informacja o długim, kilkumiesięcznym utrzymywaniu się deformacji.
Z kolei guzy o niskim stopniu zróżnicowania przyjmują postać rozlanych nacieków, bez wyraźnych granic, zaczerwienionych, swędzących, niejednokrotnie owrzodziałych, często zajmujących regionalne węzły chłonne (ryc. 3).
Ryc. 3. Guz z komórek tucznych III stopnia złośliwości histologicznej u boksera.
Mastocytomy występują najczęściej na kończynach, ścianie klatki piersiowej lub jamy brzusznej. Lokalizacja w okolicy krocza bądź moszny wiązana jest z gorszym rokowaniem aniżeli w innych miejscach (ryc. 1 i 3).
Ryc. 4. Objaw Dariera. U psa mieszańca obrysowano czarnym flamastrem macalny obszar guza, następnie masowano guz z użyciem niewielkiej siły przez 2-3 minuty i po mniej więcej 20 minutach ponownie obrysowano macalną masę guza z użyciem czerwonego flamastra.
Cechą charakterystyczną, która w pewnym stopniu pozwala klinicznie odróżnić guzy z komórek tucznych od innych zmian nowotworowych, jest objaw Dariera. Ponieważ nawet mechaniczna manipulacja może powodować degranulację ziarnistości komórek tucznych, często obserwuje się zmianę wielkości guza w ciągu dnia, spowodowaną chociażby lizaniem lub drapaniem przez psa bądź niedelikatnym omacywaniem guza (ryc. 4). Uwolniona histamina powoduje obrzęk guza, wywołuje swędzenie i zaczerwienienie. Heparyna z kolej, zmniejszając krzepliwość, powoduje przedłużone krwawienie po wykonaniu np. biopsji cienkoigłowej.
Ryc. 5. Drobne guzki satelitarne wokół większego guza są przerzutami.
Na ogół obserwowane są pojedyncze guzy skóry. U 11-14% pacjentów występują mnogie deformacje (Thamm i Vail, 2007), przy czym rokowanie i postępowanie dla tych pacjentów jest podobne jak dla psów z pojedynczymi guzami (7). Mnogie guzy z komórek tucznych nie są przerzutami i pojawiają się w tym samym czasie. Trzeba od nich odróżnić przypadki z przerzutami odległymi lub regionalnymi. Te ostatnie w obrębie skóry położonej w pobliżu guza pierwotnego mogą dać obraz guzów satelitarnych (ryc. 5) i są związane z guzami wysokiego stopnia złośliwości histologicznej.
