Encefalopatia wątrobowa (HE – ang. hepatic encephalopathy) to zaburzenie pochodzenia metabolicznego u zwierząt z zaawansowaną chorobą wątroby. Jest procesem złożonym i traktowana jest jako zespół neuropsychiatryczny, obejmujący szereg zaburzeń neurologicznych powstających w przypadku utraty ponad 70% wydolności wątroby. Przyczyny encefalopatii mogą wynikać ze znacznego zmniejszenia masy czynnościowej wątroby lub ze zmiany przepływu krwi w układzie wrotnym na skutek krążenia wrotno-obocznego. Dochodzi wówczas do znacznego wzrostu stężenia w krążeniu ponad 20 substancji, które przy prawidłowej czynności wątroby są na niskim poziomie. Najważniejsze z nich to amoniak, tryptofan, glutamina, merkaptany, kwas gamma-aminomasłowy, krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, benzodiazepiny i aminokwasy aromatyczne.
Summary
Treatment of hepatic encephalopathy due to portohepatic vascular anomalies
Hepatic encephalopathy is a metabolic disorder that occurs in animals with advanced liver disease. It is most often seen when there is congenital portosystemic shunting of blood or acquired shunts secondary to chronic liver disease. Clinical manifestations of HE range from depression and behavioral changes to ataxia, blindness, seizures and coma.
Key words: hepatic encephalopathy, portosystemic shunting, hepatic vascular anomalies
Amoniak odgrywa szczególną rolę ze względu na swój udział w uwalnianiu pobudzających mózg neurotransmiterów, co prowadzi do ataków drgawek związanych z encefalopatią. Prawidłowo amoniak produkowany jest przez florę bakteryjną przewodu pokarmowego i metabolizowany do mocznika przez wątrobę w cyklu mocznikowym. W trakcie postępowania choroby zaczynają przeważać czynniki hamujące aktywność układu nerwowego, takie jak kwas gamma-aminomasłowy (GABA) oraz endogenne benzodiazepiny, co przejawia się obniżonym stanem świadomości, a nawet śpiączką. Najczęściej obserwowanymi objawami związanymi z encefalopatią wątrobową są: posmutnienie, zmiany w zachowaniu, parcie na przeszkody, niezborność, ślepota ośrodkowa, drżenia mięśni, ataki drgawek, śpiączka, nadmierne pobudzenie. Objawy te często nasilają się kilka godzin po posiłku. U kotów dodatkowym objawem, rzadko spotykanym u psów, jest nadmierne ślinienie. Do nasilenia objawów encefalopatii wątrobowej mogą predysponować wysokobiałkowe posiłki, krwawienie do światła przewodu pokarmowego, niektóre leki, odwodnienie.
Obecna klasyfikacja anomalii naczyniowych wątroby, uwzględniająca wartości ciśnienia krwi w krążeniu wrotnym, obejmuje dwie grupy. Pierwsza to przede wszystkim wrodzone zaburzenia krążenia wrotnego z prawidłowym ciśnieniem w tym krążeniu, do których zalicza się zewnątrz- i wewnątrzwątrobowe zespolenia wrotno-oboczne (EHPSS – extrahepatic portosystemic shunts, i IHPSS – intrahepatic portosystemic shunts) oraz dysplazję mikronaczyniową (MVD – microvascular dysplasia). Druga obejmuje zaburzenia krążenia wrotnego ze zwiększonym ciśnieniem w tym krążeniu: pierwotną hipoplazję żyły wrotnej (PVH – portal vein hypoplasia), nadciśnienie wrotne niezwiązane z marskością (NCPH – nonrirrhotic portal hypertension) i zespolenia tętniczo-wrotne (HAVM – hepatic arteriovenous malformation).
Zespolenie wrotno-oboczne (PSS) może mieć charakter wrodzony lub nabyty. Wrodzone zespolenia stanowią 80% zespoleń wrotno-obocznych i w większości przypadków występują w postaci pojedynczego naczynia biegnącego od żyły wrotnej do żyły głównej doogonowej. Około 70% z nich stanowią zespolenia zewnątrzwątrobowe. Większość zespoleń wewnątrzwątrobowych występuje u psów dużych ras, u nich też objawy ujawniają się we wcześniejszym okresie życia i są bardziej nasilone. Jest to związane z większą średnicą zespoleń wewnątrzwątrobowych.
Zespolenia nabyte, obserwowane w 20% pozostałych przypadków, najczęściej wynikają z przewlekłego nadciśnienia w żyle wrotnej. Główną ich przyczyną są: marskość wątroby, hipoplazja żyły wrotnej (PVH) lub zespolenia tętniczo-wrotne (HAVM).
Rozpoznanie zespolenia wrotno-obocznego wymaga oceny czynnościowej wątroby oraz obrazowych badań jej wielkości i unaczynienia. Spośród zmian w biochemicznym badaniu krwi na uwagę zasługuje niskie stężenie mocznika we krwi, a w badaniu osadu moczu obecność kryształów moczanów amonu. Głównym badaniem czynnościowym wątroby jest test stymulacji kwasów żółciowych, polegający na oznaczeniu ich stężenia po 12-godzinnej głodówce oraz 2 godziny po posiłku. Badanie to wykazuje wysoką czułość w wykrywaniu zespoleń zarówno u psów, jak i u kotów. Fałszywie dodatnie wyniki mogą jednak wystąpić przy innych chorobach wątroby z zastojem żółci, po leczeniu lekami steroidowymi i przeciwpadaczkowymi, a także przy chorobach przewodu pokarmowego. Badanie stężenia amoniaku nie jest tak czułe jak test stymulacji kwasów żółciowych, szczególnie gdy zwierzę wcześniej zostało poddane leczeniu w kierunku encefalopatii wątrobowej.
Podstawowym badaniem obrazowym nasuwającym podejrzenie zespolenia wrotno-obocznego jest USG. W badaniu tym trudniejsze do wykrycia są zespolenia zewnątrzwątrobowe ze względu na małe rozmiary pacjentów i badanych struktur, obecność gazu w przewodzie pokarmowym oraz różne umiejscowienie zespolenia. W przypadkach wrodzonego zespolenia pierwszą zauważalną cechą jest wyraźne zmniejszenie wątroby. Zespolenia wewnątrzwątrobowe są łatwiejsze do zobrazowania ze względu na ich większą średnicę oraz miąższ wątroby otaczający naczynie. Zastosowanie techniki doplerowskiej znacznie ułatwia wykrycie zespolenia.
Inną pewną metodą rozpoznawania zespolenia wrotno-obocznego jest portografia (ryc. 1). Polega na fluoroskopowej ocenie rozprowadzenia środka kontrastowego podanego do żyły krezkowej. Jej wadą jest konieczność wykonania laparotomii w celu kaniulacji odpowiedniego naczynia (ryc. 2). Alternatywą jest przezskórne podanie środka kontrastowego pod kontrolą USG do żyły śledzionowej. Zaletą tej drugiej metody jest jej mniejsza urazowość, jest ona jednak trudniejsza technicznie i nie pozwala na wykrycie zespoleń zewnątrzwątrobowych położonych obwodowo od żyły śledzionowej. Dodatkowym badaniem, precyzyjnie obrazującym zespolenia zarówno zewnątrz-, jak i wewnątrzwątrobowe, jest angiografia przy użyciu tomografii komputerowej, szczególnie polecana u pacjentów, u których portografia jest badaniem zbyt inwazyjnym. Dużym ograniczeniem jest jednak dostępność tego badania w weterynarii.
Innym badaniem stosowanym w diagnozowaniu zespolenia wrotno-obocznego jest scyntygrafia. Polega na zdeponowaniu nadtechnecjanu sodowego 99mTc w okrężnicy zstępującej i śledzeniu drogi przebytej przez izotop po jego wchłonięciu. Istotna różnica pomiędzy scyntygrafią a pozostałymi badaniami obrazowymi polega na tym, że nie pozwala ona na określenie szczegółów anatomicznych, a jedynie stwierdza istnienie zespolenia.
Leczenie farmakologiczne encefalopatii wątrobowej jest wskazane zarówno u pacjentów przygotowywanych do operacji, jak i takich, u których leczenie operacyjne nie jest możliwe lub jest przeciwwskazane. Po ustaleniu rozpoznania HE zalecane jest jak najszybsze obniżenie stężenia amoniaku we krwi. Przede wszystkim należy przegłodzić zwierzę do momentu, w którym będzie świadome i prawidłowo reagujące na bodźce zewnętrzne. Podstawą postępowania jest podawanie dożylne płynów, przy czym unika się podawania mleczanów (z powodu koniczności metabolizowania w wątrobie). Podczas płynoterapii należy ustabilizować stężenie potasu, którego utrata może nasilać objawy encefalopatii.
Kolejnym zaburzeniem towarzyszącym HE jest kwasica metaboliczna, w większości przypadków jednak niewymagająca podawania dwuwęglanu sodu, którego stosowanie jest ograniczone do bardzo nasilonej kwasicy. U szczeniąt dodatkowo należy monitorować stężenie glukozy, ponieważ są szczególnie wrażliwe na hipoglikemię. U psów w ciężkim stanie wskazane jest wykonanie lewatywy z ciepłej wody, podawanie doustnie laktulozy, antybiotykoterapia oraz podawanie leków przeciwpadaczkowych. U psów z nasilonymi atakami padaczkowymi należy rozważyć podanie mannitolu w celu ograniczenia obrzęku mózgu. Ataki padaczkowe można zatrzymać, podając niskie dawki midazolamu, który później można zastąpić fenobarbitalem, bromkiem potasu lub lewetyracetamem. Laktuloza zakwasza treść okrężnicy, dzięki czemu zatrzymuje część amoniaku w jej świetle oraz zmniejsza ilość bakterii. To ostatnie działanie może być wspomagane przez jednoczesne stosowanie chemioterapeutyków, takich jak metronidazol, ampicylina lub neomycyna. U psów z nasiloną niedokrwistością należy rozważyć podanie pełnej krwi. Zwierzęta z wewnątrzwątrobowym krążeniem wrotno-obocznym są predysponowane do choroby wrzodowej żołądka, dlatego należy stosować u nich leki obniżające pH jego treści – famotydynę lub omeprazol, najlepiej razem z sukralfatem. U takich zwierząt nie jest wskazane stosowanie leków niesteroidowych przeciwzapalnych, które mogą prowokować krwawienia do przewodu pokarmowego.
Wodobrzusze może towarzyszyć niektórym chorobom wątroby, takim jak zespolenia tętniczo-wrotne (HAVM) lub nadciśnienie wrotne niezwiązane z marskością (NCPH). Rzadko występuje w przebiegu zespolenia wrotno-obocznego (PSS), chyba że jest związane z silną hipoalbuminemią. Leczenie wodobrzusza w przypadku niskiego ciśnienia onkotycznego polega na podawaniu i.v. koloidów syntetycznych lub osocza. Gdy natomiast jest związane z nadciśnieniem żyły wrotnej, należy stosować diuretyki oraz dietę ubogą w sód. Diuretykiem z wyboru stosowanym przy chorobach wątroby jest spironolakton, ze względu na brak efektu obniżającego stężenie potasu. Prednizolon, D-penicylamina lub kolchicyna mogą opóźniać zwłóknienie wątroby. Kolchicyna hamuje wytwarzanie kolagenu i zwiększa aktywność kolagenazy. Czasami opisywane są jednak efekty uboczne tego leku w postaci niewydolności nerek oraz supresji szpiku kostnego.
Stosowanie hepatoprotektyków jest zalecane przy wielu chorobach wątroby z wyjątkiem wad naczyniowych poddających się leczeniu operacyjnemu. W przypadku gdy nie ma możliwości leczenia operacyjnego (dysplazja mikronaczyniowa – MVD, nadciśnienie wrotne niezwiązane z marskością – NCPH, liczne zewnątrzwątrobowe zespolenia wrotno-oboczne – MEHPSS), można stosować przeciwutleniacze, takie jak S-adenozynometionina, kwas ursodeoksycholowy, witamina E czy sylimaryna, usuwające wolne rodniki tlenowe oraz chroniące komórki wątroby przed toksycznym działaniem kwasów żółciowych.
Stosowanie odpowiedniej diety ma na celu pokrycie zapotrzebowania kalorycznego przy jednoczesnym ograniczaniu zaburzeń w metabolizmie białek, nasilających objawy encefalopatii. Diety takie dostarczają kalorie przede wszystkim ze źródeł innych niż białko, wykorzystując jednocześnie wysokiej jakości białko w małych ilościach. W przypadku samodzielnego bilansowania diety zwierzęcia dobrym źródłem takiego białka są biały ser, mleko lub jajko.
Leczenie wrodzonego zespolenia wrotno-obocznego polega na zamknięciu nieprawidłowego naczynia w celu przekierowania przepływu krwi przez miąższ wątroby. Celem leczenia jest całkowite zamknięcie zespolenia, co w niektórych przypadkach przysparza dużych trudności. Wynika to z tego, że 32-52% pacjentów z zespoleniem zewnątrzwątrobowym (EHPSS) i tylko 15% pacjentów z zespoleniem wewnątrzwątrobowym (IHPSS) toleruje całkowite zamknięcie obocznego naczynia. Reszta wymaga stosowania technik stopniowo zamykających światło naczynia, a więc niepowodujących nadciśnienia w żyle wrotnej (ryc. 3). W przypadku nagłego nadciśnienia może dojść do powstania wodobrzusza, zastoju krwi w jelitach, ich niedotlenienia oraz śmierci pacjenta. Z kolei nadciśnienie przewlekłe niesie ryzyko wytworzenia się wtórnych zespoleń obocznych.
