Wraz z postępem technologicznym rośnie wydajność aparatury ultrasonograficznej, a co za tym idzie – jakość uzyskiwanych obrazów. Dzięki nim z badania ultrasonograficznego otrzymuje się coraz więcej informacji i precyzyjniej przypisuje objawy ultrasonograficzne poszczególnym chorobom. Przedstawione i opisane poniżej obrazy ultrasonograficzne obejmują najczęściej spotykane choroby jelita cienkiego psów.

Procesy zapalne

Ryc. 1. Ultrasonogram dwóch odcinków jelita cienkiego w przekroju podłużnym z obrazem cętkowania u psa z chłoniakiem, w polu bliższym badania widoczne hipoechogeniczne węzły chłonne o niejednorodnej strukturze.

Ryc. 2. Różne wzory unaczynienia węzłów chłonnych wg O’Brien i wsp., 2009 (2). a) normalne przywnękowe, b) obwodowy i podtorebkowy układ naczyń, bardziej typowy dla węzłów dotkniętych procesem o złośliwym charakterze, c) przemieszczenie unaczynienia przywnękowego spotykane przy nacieku komórek, np. nowotworowych, d) zmienione naczynia odżywcze sugerujące również złośliwy charakter choroby.

Tabela I. Choroby i zaburzenia przebiegające z rozszerzeniem jelita cienkiego wg O’Brien i wsp., 2009 r. (2)

Tabela II. Niektóre cechy ultrasonograficzne różnych stanów zapalnych jelita cienkiego

Ryc. 3. Ultrasonogram jelita cienkiego w przekroju podłużnym z obrazem prążkowania u psa z silnego stopnia limfagiektazją (markery wskazują grubość ściany 6 mm).

Ryc. 4. Ultrasonogram jelita cienkiego w przekroju podłużnym z lekko pogrubioną ścianą (5,6 mm) u psa z zapaleniem jelit, w tym przypadku widoczne węzły chłonne były niepowiększone i normoechogeniczne.

Tabela III. Główne różnice w obrazie ultrasonograficznym jelita u psów z zapaleniem i psów z nowotworem jelita cienkiego (67% badanej populacji), grubego (10%) lub obu (23%) wg Pennick i wsp., 2005 r. (6)

Najczęściej spotykaną zmianą w zapaleniu jelita cienkiego jest pogrubienie jego ściany (ryc. 4), aczkolwiek stopień pogrubienia nie wystarcza do rozróżnienia procesów zapalnych od zmian nowotworowych (1, 2, 9) i jeśli stanowi jedyny element oceny stanu jelita, to często prowadzi do fałszywych wyników. Dopiero rozległość, symetryczność i zmiany w strukturze ścian jelita mogą sugerować bardziej prawdopodobny proces zapalny lub nowotworowy (2). Proces zapalny obejmuje najczęściej dłuższe odcinki jelita, symetrycznie na całym obwodzie, z zachowaniem struktury warstwowej (1, 2). Wyjątkowym przypadkiem w odniesieniu do grubości ściany jelita cienkiego jest ostry stan zapalny, kiedy to ściana jelita jest często cieńsza niż w warunkach fizjologicznych. Dodatkową cechą ostrego zapalenia jelit jest wzmożona perystaltyka, która w stanach przewlekłych pozostaje normalna lub rzadziej ulega osłabieniu (tab. II). Nierzadko cechą zapalenia przewlekłego jest również podwyższona echogeniczność błony śluzowej, zarówno jednolita, jak i drobnoogniskowa, w postaci hiperechogenicznego cętkowania (ryc. 1), jednak tylko wtedy, jeśli dotyczy dłuższych partii jelita. Natomiast hiperechogeniczne pasma prostopadłe do światła jelita są najczęściej spotykanym obrazem w limfagiektazji (łac. lymphagiectasis), czyli rozszerzeniu naczyń limfatycznych kosmków jelitowych i powiązanej z nim enteropatii białkogubnej (ryc. 3) (1, 10). Objaw ten jest wysoce swoisty (10), jednak sporadycznie spotykany jest także w przypadkach rozlanych naciekających nowotworów (1). W zapaleniach jelita cienkie są zazwyczaj pozbawione treści pokarmowej i wypełnione większą ilością płynu w stosunku do gazu, a w stanach ciężkich może być widoczny falisty przebieg jelita. Niestety wielu pacjentów przechodzi zapalenie jelita cienkiego bez objawów ultrasonograficznych (2, 7). Według Pennick D. i wsp. 89% z 61 przypadków zapalenia jelita cienkiego i(lub) grubego u psów, potwierdzonych histopatologicznie, miało normalną lub zaburzoną, ale nadal widoczną strukturę warstwową ściany jelita, a tylko u 11% z nich zaobserwowano zatarcie warstw budujących ścianę (tab. III). Wszystkie przypadki z tych 11% zostały opisane histopatologicznie jako ciężkie zapalenie, krwotoczne, martwicowe i(lub) ziarniniakowe (6). Utrata integralności strukturalnej ściany jelita może również wystąpić przy wrzodziejącym zapaleniu jelita (1), rzadziej też w grzybiczym, ciężkim wirusowym lub bakteryjnym zapaleniu oraz przewlekłym zespole zaburzeń jelitowych – IBD (ang. Inflammatory Bowel Disease) (2). Towarzysząca zapaleniom limfadenopatia, jeśli występuje (ryc. 4), nie jest bardzo charakterystyczna i dotyczy zazwyczaj powiększenia większej grupy węzłów chłonnych z zachowaniem ich kształtu, normalnej echogeniczności i przywnękowego unaczynienia (2). Często odnotowuje się współistniejące zapalenie jelita cienkiego w zapaleniu i nowotworach trzustki oraz zapaleniu otrzewnej.

Nowotwory

Ryc. 5. Ultrasonogram jelita cienkiego w przekroju poprzecznym ze znacznym miejscowym pogrubieniem ściany, zupełnie zatartą strukturą i decentralizacją światła jelita u psa z gruczolakorakiem (markery wskazują grubość ściany 12 mm).

Ryc. 6. Ultrasonogram jelita cienkiego w przekroju poprzecznym z guzem (23 × 12 mm) typu egzofitycznego u psa z mięśniakomięsakiem gładkokomórkowym.

Ryc. 7. Ultrasonogram jelita cienkiego w przekroju podłużnym z okrężnym pogrubieniem hipoechogenicznej ściany na dłuższym odcinku z zupełnie zatartą strukturą warstwową u psa z chłoniakiem (marker znajduje się na wysokości światła jelita).

Najbardziej charakterystyczną cechą procesu nowotworowego obejmującego ścianę jelita jest zatarcie jej struktury warstwowej [według Pennick i wsp. wystąpiło w 99% przypadków z potwierdzonym rozpoznaniem nowotworu jelita (6)] oraz towarzyszące temu pogrubienie, zazwyczaj znacznie większego stopnia niż w przypadku zapalenia i przeważnie na krótszym odcinku. Najczęściej spotykane nowotwory jelita cienkiego u psów są złośliwe i są to gruczolakoraki, chłoniaki i mięśniakomięsaki gładkokomórkowe. Niektóre nowotwory różnią się nieco od pozostałych obrazem ultradźwiękowym. Chłoniaki wyróżniają się symetrycznie okrężnym pogrubieniem śródściennym, obejmującym najczęściej dłuższe odcinki jelita, ale czasem występującym również miejscowo, o raczej hipoechogenicznym obrazie ściany (ryc. 7). Gruczolakoraki charakteryzują się asymetrią, znacznym pogrubieniem (hipo- lub heteroechogenicznym w obrazie) ściany miejscowo (ryc. 5) i często powodują niedrożność przez zamknięcie światła jelita (typ endofityczny), a co za tym idzie, ileus w części bliższej od zmiany, a puste światło jelita za nią. Natomiast mięśniakomięsaki najczęściej powodują znaczny rozrost zewnętrzny (typ egzofityczny), rozpoczynający się od błony mięśniowej ściany jelita i mogący zawierać hipo- lub aechogeniczne ogniska (ryc. 6) (2, 3, 6). Do znacznie rzadziej spotykanych nowotworów jelita cienkiego należą: kostniakomięsak, włókniakomięsak, naczyniakomięsak krwionośny, histiocytoza złośliwa, rakowiak, nerwiak osłonkowy, guz okrągłokomórkowy i guz wrzecionokomórkowy (1, 2, 3). Motoryka w odcinku objętym zmianami nowotworowymi jest zazwyczaj osłabiona. Nowotwory łagodne (np. mięśniak gładkokomórkowy, polipy) występują znacznie rzadziej i zazwyczaj nie powodują tak silnego pogrubienia ściany, mają raczej wąską szypułę i odznaczają się wyraźniej od okolicznych tkanek (2). Miejscowe zgrubienia ściany jelita cienkiego nienowotworowego charakteru są dużo rzadsze, niemniej jednak przy stwierdzonym ogniskowym pogrubieniu ściany jelita w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić ziarniniaki, ropnie, torbiele, blizny i krwiaki.

Powinowactwo nacieku nowotworowego głównie do kory węzłów chłonnych powoduje najczęściej znaczne zwiększenie ich grubości (i co za tym idzie, zaokrąglenie kształtu) (2), a występuje ono u większej części pacjentów dotkniętych chorobą nowotworową niż w przypadku zapalenia (tab. III). Dodatkowo limfadenopatia przy nowotworach częściej ograniczona jest do regionalnych węzłów chłonnych, głównie dotyczy krezki i najczęściej cechuje się hipoechogenicznością (1, 2). Ważną cechą przemawiającą za rozpoznaniem procesu złośliwego jest wzmożone lub zmienione unaczynienie węzłów chłonnych (ryc. 2) oraz ich nieregularny obrys. Wyraźne odgraniczenie może być widoczne w efekcie szybkiej zmiany impedancji akustycznej pomiędzy dwiema tkankami, podczas gdy stopniowa jej zmiana między sąsiadującymi tkankami powoduje bardziej rozmyte granice. Węzły chłonne dotknięte przerzutami zazwyczaj mają wyraźne granice, co może być spowodowane nagłym zastąpieniem normalnej tkanki naciekającymi komórkami nowotworowymi. Niezmienione węzły chłonne często mają mniej wyraźne obrysy, co jest jedną z przyczyn ich trudniejszego obrazowania (2).

Ciała obce i perforacje

Ryc. 8. Ultrasonogram jelita cienkiego psa w przekroju podłużnym z ciałem obcym (walcowaty fragment zabawki z tworzywa) w świetle i płynem gromadzącym się przed nim.

Ciała obce z reguły powodują niedrożność mechaniczną. W wielu sytuacjach są stwierdzane przypadkowo, zwłaszcza te mniejsze i niepowodujące objawów klinicznych. W badaniu ultrasonograficznym jelita cienkiego nie obserwuje się wtedy zmian patologicznych. Jeżeli ciała obce zalegają w świetle jelita, wywołują różnego stopnia cechy niedrożności i objawy w odniesieniu do miejsca zatkania w zależności od ich kształtu i wielkości. Jeśli są zlokalizowane w dalszych odcinkach jelita cienkiego, to wywołują cięższego stopnia ileus (tab. I) (2). Ultrasonografia jest obecnie czułą metodą wykrywania ciał obcych, zwłaszcza tych niewykrywalnych radiograficznie. Z reguły są one rozpoznawalne przez mechanizm odbicia ultradźwięków od ich powierzchni i ukazują się jako echogeniczna powierzchnia z silnie wyrażonym cieniem akustycznym za nią (ryc. 8). Liczba i rodzaj cech ultrasonograficznych zależą jednak w dużej mierze i zmiennym stopniu od cech fizycznych obcego materiału. Dodatkowo odnotowywane zmiany w ścianie jelita cienkiego obejmują pogrubienie ściany i zatarcie jej struktury, a z bardziej swoistych obrazów – zmianę kształtu powierzchni wewnętrznej błony śluzowej i niespotykane fizjologicznie odkształcenie światła jelita o wybitnie gładkim lub prostym przebiegu.