Artykuł opisuje diagnostykę kłębuszkowego zapalenia nerek u psów. Charakteryzuje jego przyczyny oraz skrótowo omawia leczenie.

Ryc. 1. USG – kłębuszkowe zapalenie nerek u psa. Dzięki uprzejmości lek. wet. Justyny Ostrowskiej.

Choroby kłębuszków nerkowych u psów mogą mieć charakter zapalny – kłębuszkowe zapalenie nerek – KZN (glomerulonephritis – GN), lub niezapalny – glomerulopatie i amyloidozy. Te ostatnie mogą mieć postać zarówno miejscową (głównie amyloidoza kłębuszków nerkowych lub rzadziej rdzenia nerki), jak i układową (amyloidoza wielonarządowa). Wszystkie wymienione powyżej jednostki chorobowe można zaliczyć do grupy nefropatii białkogubnych (7). Niemniej jednak ustalenie przyczyn chorób kłębuszków nerkowych jest trudne i niejednoznaczne, poza różnicowaniem wrodzonych i nabytych wielotorbielowatości nerek oraz amyloidozy.

Amyloidoza nerek i choroby kłębuszków nerkowych wynikające z powstawania kompleksów immunologicznych zlokalizowanych w nerkach

Interesującą postacią amyloidozy nerek, która występuje u niektórych zwierząt towarzyszących człowiekowi, jest tzw. amyloidoza reaktywna, związana z przewlekłymi stanami zapalnymi lub toczącymi się procesami nowotworowymi. Najczęstszym miejscem lokalizacji amyloidu są kłębuszki nerkowe. Amyloidoza ta jest charakterystyczna dla takich ras kotów jak koty abisyńskie i syjamskie oraz psów: shar pei, foksteriery i beagle, u których występuje amyloidoza rodzinna. Generalnie u ok. 23% psów z białkomoczem stwierdza się amyloidozę nerek, która jest odpowiedzialna za większość białkogubnych nefropatii. Przy niemożności ustalenia przyczyn amyloidozy zalicza się ją do grupy idiopatycznych i leczy wyłącznie objawowo.

Inną formą chorób kłębuszków nerkowych jest kłębuszkowe zapalenie nerek na tle rodzinnej tendencji do tworzenia się kompleksów immunologicznych, którą opisano np. u berneńskich psów pasterskich. Zazwyczaj zapalenie kłębuszków nerkowych, w którego etiopatogenezie uczestniczą mechanizmy immunologiczne, wiąże się z odkładaniem rozpuszczalnych kompleksów immunologicznych w kłębuszkach nerkowych lub tworzeniem się przeciwciał przeciw antygenom błony podstawnej. Jednostka ta jest dobrze udokumentowana u ludzi i jak dotąd bardzo słabo u zwierząt domowych. Niemniej jednak opisuje się proliferacyjne zapalenie kłębuszków nerkowych na tle kompleksów immunologicznych, w przebiegu którego dochodzi do przerostu komórek śródbłonka, nabłonka i tkanki łącznej z równoczesnymi naciekami złożonymi głównie z neutrofili. Natomiast błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych cechuje się znacznego stopnia scieńczeniem błony podstawnej naczyń kłębuszków, związanym z podnabłonkową lokalizacją kompleksów immunologicznych.

Przewlekłe stany zapalne prowadzą zazwyczaj do stwardnienia kłębuszków nerkowych, a czynniki, które mogą je przyspieszać, to nieprzestrzeganie diety nerkowej, wzrost ciśnienia w kłębuszkach nerkowych, aktywność cytokin oraz płytkowego czynnika wzrostu. Stwardnienie kłębuszków nerkowych może rozwijać się również wskutek masywnego uszkodzenia nefronów i utraty ich czynności, a przyczyną są wówczas najczęściej pozanerkowe choroby o charakterze przewlekłym. Umiarkowanego stopnia stwardnienie kłębuszków nerkowych obserwowano także u zwierząt starszych oraz u osobników z nadciśnieniem i cukrzycą.

Niemniej jednak, niezależnie od charakteru chorób kłębuszków nerkowych, należy skupić się przede wszystkim na rozpoznaniu przyczynowym i wziąć pod uwagę szereg chorób zakaźnych, pasożytniczych oraz chemiczne uszkodzenia nerek. Jedną z ważniejszych jednostek chorobowych rozpatrywanych przy różnicowaniu chorób kłębuszków nerkowych jest leiszmanioza. Leiszmanioza trzewna jest wywoływana przez pasożyta – wiciowca – Leishmania infantum. Choroba ta wiąże się z pobytem psa w krajach Basenu Morza Śródziemnego, który jest popularnym obszarem urlopowym także Polaków. Wobec istotnego zagrożenia leiszmaniozą na tym terenie wydaje się, że jej znaczenie jako przyczyny chorób kłębuszków nerkowych w Polsce będzie rosło. Wektorem leiszmaniozy są moskity, których samice wprowadzają rozwojowe formy pasożyta do organizmu psa, gdzie podlegają one fagocytozie przez makrofagi. U zwierząt, u których obserwuje się swoistą odporność w stosunku do pasożyta, nie występują objawy kliniczne. Natomiast w przypadku jej braku pojawiają się objawy mogące wskazywać na leiszmaniozę. Krążące kompleksy immunologiczne mogą powodować szereg stanów zapalnych w organizmie, tj. zapalenie tęczówki, opon mózgowych, naczyń i kłębuszków nerkowych oraz zapalenie wielostawowe. Choroba ma charakter przewlekły, a objawy kliniczne mogą wystąpić nawet do 7 lat od momentu zarażenia.

Inną jednostką chorobową, którą należy wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej, jest bartoneloza, która cechuje się unikalną zdolnością do wywoływania długotrwałej bakteriemii, związanej z niehemolityczną wewnątrzkomórkową kolonizacją erytrocytów. Wektorem przenoszącym bakterie są najprawdopodobniej muszki, pchły i kleszcze, niemniej jednak możliwa jest również droga bezpośrednia – zadrapanie, pogryzienie. Objawy kliniczne są zróżnicowane i mało swoiste, np. powiększenie węzłów chłonnych, przemijająca gorączka, objawy nerwowe. U psów bartoneloza jest uważana za jedną z przyczyn zapalenia mięśnia sercowego oraz immunologicznego zapalenia kłębuszków nerkowych. Choroba ta jest rzadko spotykana i nie do końca poznana, a dodatkowo w chwili obecnej nie jest znany sposób całkowitej eliminacji drobnoustrojów z organizmu psa.

Ryc. 2. Kłębuszkowe, błoniasto-rozplemowe zapalenie nerek u psa, H–E, 200×. Dzięki uprzejmości dr. n. wet. Stanisława Dzimiry.

Kolejną jednostką chorobową jest borelioza – w Polsce notowana na terenie całego kraju (3). Wektorem są kleszcze. Po zakażeniu krętki drogą krwi rozprzestrzeniają się po całym organizmie, lokalizując się w różnych narządach. W mazi stawowej i ośrodkowym układzie nerwowym, mimo odpowiedzi immunologicznej, mogą przetrwać wewnątrzkomórkowo. Dlatego obserwuje się długotrwałe, bezobjawowe zakażenie, a objawy choroby wynikają z toczących się w organizmie reakcji zapalnych (7). U psów immunologiczne zapalenie kłębuszków nerkowych na tle boreliozy występuje rzadko i jest związane z wysokimi mianami przeciwciał przeciwko krętkom (3). Może wówczas dochodzić do rozwoju azotemii, pojawia się białkomocz, krwiomocz, ropomocz oraz wałeczkomocz.

Inną przyczyną uszkodzenia nerek u psów jest leptospiroza, wywoływana głównie przez serotyp Leptospira canicola. Obecnie uważa się, że i inne serotypy mogą wywołać chorobę (4). Leptospiry są wrażliwe na czynniki środowiska, ale w wilgotnym i zacienionym otoczeniu mogą przeżywać wiele miesięcy. Podstawową rolę w szerzeniu się zakażenia odgrywa mocz, zarówno gryzoni, jak i psów – długotrwałych siewców zakażonych bezobjawowo. Leptospiry po wniknięciu przez przewód pokarmowy do krwi wędrują do komórek docelowych i namnażają się w nich, wywołując objawy kliniczne, a zlokalizowane w komórkach nabłonkowych kanalików nerkowych, powodują leptospirurię. Wśród objawów ze strony układu moczowego obserwuje się bolesność i powiększenie nerek, skąpomocz, bezmocz z niewydolnością nerek oraz zespół wielomocz/nadmierne pobieranie wody (polyuria/polydypsia – PU/PD) z niewydolnością nerek lub bez niewydolności. W badaniu moczu stwierdzamy białkomocz, wzrost stosunku białko : kreatynina w moczu (urine protein-creatynine ratio – UPC), krwiomocz, ropomocz oraz wałeczki ziarniste. Przeciwciała powstałe po 7-8 dniach zwalczają zakażenie w obrębie większości narządów, poza nerkami. Choroba ta wywołuje przewlekłą niewydolność nerek, kończącą się mocznicą. Niestety obecne na rynku szczepionki zawierające inaktywowane szczepy L. icterohaemorrhagie i canicola nie do końca zabezpieczają psa przed nosicielstwem, siewstwem i zakażeniem innymi serotypami leptospir.

Kolejną jednostką chorobową istotną w diagnostyce różnicowej KZN jest erlichioza. Bakterie te są przenoszone przez kleszcze. Namnażają się w monocytach, limfocytach, płytkach krwi oraz granulocytach obojętnochłonnych. Erlichie powodują silną aktywację układu immunologicznego, a wysokie miana przeciwciał, stwierdzane od 2. do 7. dnia po zakażeniu (szczyt – 2.-5. miesiąc), mogą utrzymywać się przez długi czas. Nacieki plazmocytarne powodują powiększenie węzłów chłonnych, śledziony i wątroby. Ehrlichia canis wykazuje silny tropizm do śródbłonka naczyń płuc, opon mózgowych i nerek, powodując kłębuszkowe zapalenie nerek z silnym białkomoczem i bakteriurią oraz spadkiem zdolności do zagęszczania moczu.

Duże znaczenie w diagnostyce przyczynowej KZN mają również mykoplazmoza oraz hepatozoon. Mycoplasma canis kolonizuje powierzchnię błon śluzowych układu oddechowego i moczopłciowego. Może dochodzić do wystąpienia przewlekłych zakażeń, często latentnych, ujawniających się u zwierząt starszych w postaci zapaleń gruczołu krokowego, pęcherza moczowego oraz jąder i najądrzy. Objawy kliniczne są jednak słabo wyrażone i mało swoiste. Natomiast zakażenie psa przez pierwotniaka Hepatozoon canis, występującego w krajach środkowo-wschodniej i południowej Europy, następuje poprzez zjedzenie zarażonego kleszcza. Sporozoity przechodzą przez ścianę jelit i osadzają się w różnych narządach – wątrobie, śledzionie, węzłach chłonnych, płucach i nerkach. Zakażenie ma zwykle przebieg subkliniczny i można zaobserwować zapalenie naczyń krwionośnych, kłębuszków nerkowych oraz białkomocz, a w miarę rozwoju choroby objawy niewydolności nerek.

Natomiast wśród chorób wirusowych w diagnostyce różnicowej chorób kłębuszków nerkowych największe znaczenie ma zakaźne zapalenie wątroby (choroba Rubartha). U psów po przebyciu ostrej lub subklinicznej postaci, na tle powstałych kompleksów immunologicznych, dochodzi często do rozwoju KZN oraz zmętnienia rogówki (tzw. „niebieskie oko” – „blue eye”). Niejednokrotnie zmętnienie to może być jedynym objawem zakażenia, gdyż zmiany w nerkach są nieznaczne, przemijające i wiążą się z replikacją wirusa w nabłonku naczyń krwionośnych. W ostrych stanach infekcji wirusowych w obrazie patomorfologicznym można zaobserwować powiększone, obrzękłe nerki o prawidłowym kolorze lub blade, z kłębuszkami nerkowymi widocznymi jako drobne czerwone punkty na brzegach powierzchni kory nerki.

W przypadku chorób pasożytniczych warto pamiętać o robaczycy serca – dirofilariozie. Jest to choroba endemiczna, a zarażony pies musiał przebywać w obszarze jej występowania. Dirofilarioza może przebiegać bezobjawowo lub daje nieswoiste objawy ze strony układu oddechowego i układu krążenia – powysiłkową duszność, ogólne osłabienie, kaszel, możliwe omdlenia, zmniejszenie masy ciała i objawy prawokomorowej zastoinowej niewydolności serca.

Niezwykle duże znaczenie w diagnostyce różnicowej mają choroby, a raczej stany ciągłej obecności drobnoustrojów chorobotwórczych w organizmie. Zarazki stanowią stałe źródło antygenowego pobudzania układu odpornościowego i mogą powodować okresowe bakteriemie. Dotyczy to przede wszystkim chorób przyzębia oraz przebiegających podostro zapaleń gruczołu krokowego, płuc, ropnych zapaleń skóry oraz discospondylitis. Czasami obserwuje się bakteryjne zapalenie mięśnia sercowego, choroby zapalne jelit, ropne zapalenie macicy itp. Niemniej jednak znacznie częściej zaleczane, ale niewyleczone bakteriemie prowadzą do KZN.

Ryc. 3. Obrzęk nerki w przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek u psa, wybroczyny podtorebkowe.

Natomiast wśród chorób niezakaźnych w diagnostyce różnicowej KZN należy wziąć pod uwagę toczeń trzewny i zapalenie wielostawowe. W grę wchodzą także nowotwory, głównie naczyniakomięsak, rak wątrobowokomórkowy, białaczka limfatyczna, guz komórek przejściowych, komórek tucznych oraz chłoniak. Inne przyczyny KZN to np. cukrzyca i nadmiar kortykosteroidów.