16/03/2018
prof. Jean-Pierre Cotard
Neurogenne zaburzenia mikcji przejawiają się w postaci bardzo zróżnicowanych objawów czynnościowych: nietrzymania moczu, częstomoczu (pollakisurii), bolesnego oddawania moczu (dysurii). Zespół nietrzymania moczu definiuje się jako trwałą lub przejściową utratę kontroli nad mikcją. Chorobę tę należy odróżniać od częstomoczu, enurezy (bezwiednego nocnego oddawania moczu) i zaburzeń zachowania. Częstomocz charakteryzuje się częstym oddawaniem małych porcji moczu, natomiast dysurię rozpoznaje się wówczas, gdy mikcja jest powolna i towarzyszy jej wysiłek.
Micturition disturbances of neurogenic origin in dogs and cats. Part I
Micturition disturbances of neurogenic origin can have a wide range of clinical presentations with variable functional disturbances, namely urinary incontinence, frequent urination or dysuria. The syndrome of urinary incontinence is defined as permanent or transient loss of micturition control. Urinary incontinence should be differentiated from frequent urination (pollakisuria), enuresis and behavioural disorders. Pollakisuria is the frequent voiding of small volumes of urine whereas dysuria is diagnosed when micturition is slow and associated with straining.
Key words: micturition disturbances, urinary incontinence, pollakisuria, dysuria
W ścianie pęcherza moczowego można wyróżnić błonę śluzową oraz błonę mięśniową, zwaną również mięśniem wypierającym pęcherza. Błona mięśniowa składa się z trzech gładkich, ściśle powiązanych ze sobą warstw, pokrytych nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Połączenie z cewką moczową zapewnia szyjka pęcherza, która nie odbiega strukturalnie od mięśnia wypierającego, lecz pełni zasadniczą fizjologiczną rolę wewnętrznego zwieracza. Budująca ją gładka błona mięśniowa przedłuża się aż do moczowodu. Wewnątrz pęcherza, na ścianie grzbietowej, znajduje się tzw. trójkąt pęcherza, ograniczony ujściami moczowodów i ujściem wewnętrznym cewki moczowej. Pod względem pochodzenia embriologicznego struktura ta różni się od pozostałych.
Cewka moczowa biegnie od szyjki pęcherza do ujścia zewnętrznego. Zbudowana jest z zewnętrznej warstwy mięśniówki prążkowanej, tworzącej zewnętrzny zwieracz cewki, mięśniówki gładkiej, będącej przedłużeniem analogicznej warstwy wyściełającej pęcherz, oraz wielowarstwowego nabłonka płaskiego. U samców zewnętrzny zwieracz cewki, zwany też zwieraczem prążkowanym, okala część błoniastą cewki, u samic zaś znajduje się w środkowym odcinku części przebijającej dno miednicy. Zwieracz gładki, czyli wewnętrzny, składa się z dwóch warstw błony mięśniowej: warstwy podłużnej (skośnej) i okrężnej. Wydaje się, że u kota warstwa okrężna pełni w istocie funkcję zwieracza wewnętrznego, natomiast warstwa podłużna odpowiada prawdopodobnie za rozluźnienie aparatu zwieraczowego cewki podczas mikcji. U psów obie te warstwy ściśle do siebie przylegają, a funkcje każdej z nich nie zostały jeszcze dokładnie poznane. Z uwagi na fakt, że długi odcinek cewki moczowej przebiega wewnątrz jamy brzusznej, każdy wzrost ciśnienia śródbrzusznego (np. w trakcie kaszlu) pobudza zwieracz, zwiększając tym samym zdolność zatrzymania moczu w pęcherzu (kontynencję). Napięcie cewki moczowej podlega kontroli ze strony układu nerwowego, wydaje się jednak, że jego poziom zależy również od czynności układu wydzielania dokrewnego i jest regulowany w szczególności przez hormony płciowe zwierzęcia.
W normalnych warunkach do wypełniania i opróżniania pęcherza dochodzi za sprawą skoordynowanego działania aparatu zwieraczowego. Zarówno gromadzenie, jak i wydalanie moczu jest regulowane przez złożone mechanizmy nerwowe, angażujące nerwy obwodowe, ośrodki rdzeniowe oraz ośrodki usytuowane na wyższych piętrach mózgowia.
Ryc. 1. Unerwienie pęcherza i zwieraczy. NHG (hypogastric nerve) – nerw podbrzuszny, NP (pelvic nerve) – nerw miedniczny, NHI (pudendal nerve) – nerw sromowy.
Unerwienie to składa się z nerwów wegetatywnych i somatycznych. Nerwy układu wegetatywnego są zbudowane z włókien współczulnych i przywspółczulnych, a nerwy somatyczne z włókien przywspółczulnych (ryc. 1).
Wywodzą się z ośrodków rdzeniowych zlokalizowanych w segmencie L1–L4 u psów i L2–L5 u kotów. Po opuszczeniu zwoju krezkowego górnego włókna te przechodzą w nerwy podbrzusza, które zaopatrują pęcherz i mięsień gładki cewki moczowej. W interakcji między nerwami podbrzusza i efektorami w mięśniu gładkim pęcherza oraz cewki pośredniczą receptory: typu β2-mimetycznego w wypieraczu i typu α1-mimetycznego w szyjce pęcherza oraz bliższym odcinku cewki moczowej (ryc. 2). W wyniku pobudzenia nerwów współczulnych następuje rozluźnienie mięśnia wypierającego i zamknięcie zwieracza wewnętrznego na wysokości szyjki pęcherza. Mediatorem mechanizmu przekaźnikowego jest w tym przypadku noradrenalina. Nerwy podbrzusza, które z tej właśnie racji można uznać za „kontrolujące wypełnianie pęcherza”, docierają dalej do zwoju miednicznego, hamując przewodnictwo włókien przywspółczulnych w fazie gromadzenia moczu. Wydaje się, że na odpowiedź receptorów α-adrenergicznych wpływa lokalne stężenie estrogenów u samic i testosteronu u osobników męskich, natomiast obecność progesteronu wzmacnia stymulację receptorów β-adrenergicznych.
Należą do układu neurowegetatywnego lub somatycznego. Włókna neurowegetatywne wywodzą się z segmentów krzyżowych S1–S3 i tworzą nerwy miedniczne (ryc. 1). Przechodzą przez zwoje miedniczne i wnikają w samą ścianę pęcherza. Pobudzenie nerwów miednicznych wywołuje skurcz mięśnia wypierającego, zahamowanie przewodzenia współczulnego i opróżnienie pęcherza. Za interakcję między nerwami miedniczymi i wypieraczem odpowiadają receptory cholinergiczne, a w roli mediatora występuje acetylocholina lub neuroprzekaźnik purynergiczny, prawdopodobnie trójfosforan adenozyny. Nerwy miedniczne można uznać za „kontrolujące opróżnianie pęcherza”.
W literaturze naukowej dopiero od niedawna pisze się o zjawisku współzależności układów współczulnego i przywspółczulnego w ścianie pęcherza i zwieracza. Za pomocą metod histochemicznych i farmakodynamicznych wykazano istnienie krótkich neuronów, które łączą włókna sympatyczne i parasympatyczne, a zarazem tworzą autonomiczne zwoje nerwowe zapewniające rzeczywistą lokalną samoregulację czynności aparatu zwieraczowego pęcherza.
Włókna somatyczne pochodzą z krzyżowych zwojów rdzeniowych zlokalizowanych w odcinku S1–S2 oraz, w pewnej mierze, z neuromerów L7 i S3. Tworzą wewnętrzne nerwy sromowe, których zakończenia docierają do prążkowanej mięśniówki zwieracza cewki moczowej i do mięśni krocza (ryc. 1). Stymulacja tych nerwów wzmaga kontynencję pęcherza. Wiele wskazuje na to, że włókna współczulne i przywspółczulne należące do układu wegetatywnego mają również udział w unerwieniu zwieracza zewnętrznego.
W ścianie pęcherza moczowego i cewki znajdują się mięśniowe receptory czucia głębokiego (proprioceptywne, wrażliwe na ucisk i rozciąganie) oraz ulokowane pod błoną śluzową receptory czucia powierzchownego (ekstroceptywne, odbierające – w pęcherzu – bodźce związane z bólem i temperaturą, a w cewce moczowej – wrażenia bólu i dotyku). Impulsy czuciowe powstające w pęcherzu są przekazywane do zwojów rdzeniowych w odcinku lędźwiowym i krzyżowym przez nerwy podbrzuszne i miedniczne. Impulsy z cewki moczowej docierają do krzyżowych zwojów rdzeniowych za pośrednictwem nerwów sromowych.
