Tabela I. Wybrane parametry z podstawowych badań laboratoryjnych

Ryc. 1. Obraz RTG klatki piersiowej (projekcja boczna) – ukazane uniesienie tchawicy wskutek powiększenia lewej komory oraz lewego przedsionka, charakterystyczne dla choroby zastawki dwudzielnej. Dodatkowo widoczne poszerzenie żył płucnych i cechy przywnękowego obrzęku płuc.

Ryc. 2. Obraz RTG klatki piersiowej (projekcja boczna) – sylwetka serca prawidłowa. Zaakcentowany rysunek okołooskrzelowy, stosownie do wieku pacjenta. Przywnękowo widoczne nieregularne obszary subtelnego zacienienia pęcherzykowego.

Ryc. 3. Obraz z badania echokardiograficznego (projekcja przymostkowa prawa w osi długiej). Widoczne zdeformowane i pogrubiałe płatki zastawki mitralnej wtórnie do choroby zastawki dwudzielnej.

Ryc. 4. Obraz z badania echokardiograficznego (projekcja przymostkowa prawa w osi długiej) – fala zwrotna przez zastawkę mitralną na skutek jej niedomykalności oraz wtórne powiększenie lewego przedsionka i lewej komory.

Ryc. 5. Obraz z badania echokardiograficznego (projekcja przymostkowa prawa w osi długiej) – obecność ubytku (VSD) położonego w części błoniastej przegrody międzykomorowej oraz powiększenie prawej komory serca (RV) (prawidłowo wielkość prawej komory wynosi ¼-⅓ lewej).

Ryc. 6. Obraz z badania echokardiograficznego (projekcja przymostkowa prawa w osi krótkiej, na wysokości płatków zastawki aorty) – nietypowe uniesienie płatka zastawki trójdzielnej przy ubytku w przegrodzie międzykomorowej (strzałka).

Ryc. 7. Obraz z badania echokardiograficznego (projekcja przymostkowa prawa w osi długiej) – zaburzony przepływ krwi przez ubytek w przegrodzie międzykomorowej (przeciek lewo-prawy).

Ryc. 8. Obraz z badania echokardiograficznego (projekcja przymostkowa prawa w osi krótkiej, na wysokości płatków zastawki aorty) – poszerzenie pnia tętnicy płucnej, związane ze zwiększeniem objętości krwi wpływającej z obu komór serca do tętnicy płucnej (turbulentny przepływ krwi).

Przewlekła choroba zastawek serca u psów (CVHD – ang. chronic valvular heart disease) należy do najczęściej rozpoznawanych chorób serca u małych zwierząt. Charakteryzuje się obecnością szmeru sercowego skurczowego, najgłośniejszego po lewej stronie klatki piersiowej, nad okolicą koniuszka serca. Najczęściej spotykane objawy kliniczne to nietolerancja wysiłkowa, kaszel, duszność. Ale czy rozpoznanie choroby jest zawsze proste? Czy inne wady serca mogą upozorować chorobę zastawki mitralnej?

Przewlekła choroba zastawek serca u psów (CVHD – ang. chronic valvular heart disease), inaczej choroba zastawki mitralnej (MVD – ang. mitral valve disease), należy do nabytych i najczęściej spotykanych chorób serca u starszych psów. Rozpoznawana jest najczęściej u ras małych i średnich w wieku około 8-14 lat, chociaż zdarzają się przypadki wcześniejszego rozpoznania CVHD. Rasą szczególnie predysponowaną do wczesnego rozwoju choroby jest cavalier king charles spaniel. MVD jest często diagnozowana u jamników, sznaucerów miniaturowych, shih tzu, yorkshire terierów i bulterierów. U psów ras dużych spotykana jest rzadziej i niejednokrotnie jest trudna do rozpoznania, gdyż zmiany na zastawce dwudzielnej z reguły nie są dobrze zaznaczone, a predyspozycja tych ras do rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej dodatkowo utrudnia ustalenie prawidłowej diagnozy (1, 2, 3, 4, 5).

Przyczyną CVHD jest zwyrodnienie płatków zastawki mitralnej, rzadziej zastawki trójdzielnej. Proces chorobowy niejednokrotnie obejmuje także struny ścięgniste (6). W obrazie makroskopowym widoczne są guzki, które zlewając się ze sobą, doprowadzają do deformacji zastawek. Zmiany te wynikają z zaburzenia i fragmentacji włókien kolagenowych oraz odkładania się mukopolisacharydów. Wtórnie do deformacji płatków zastawki dwudzielnej pojawia się jej niedomykalność w trakcie skurczu serca, co powoduje, że część krwi powraca do lewego przedsionka. Z czasem zmiany obejmujące aparat zastawkowy ulegają nasileniu, zwiększa się fala zwrotna przez zastawkę i dochodzi do powiększenia lewego przedsionka oraz lewej komory [na skutek przeciążenia objętościowego i(lub) ciśnieniowego]. Wraz z rozwojem choroby pojawiają się objawy lewokomorowej niewydolności serca, takie jak nietolerancja wysiłkowa i kaszel, który z reguły występuje po wysiłku, w nocy lub nad ranem. Na skutek niedotlenienia można zaobserwować sinicę (np. języka) oraz mogą pojawiać się omdlenia. W sytuacji ostrej niewydolności krążenia mamy do czynienia z obrzękiem płuc i dusznością typu mieszanego. Oczywiście zmiany zwyrodnieniowe mogą pojawić się również na zastawce trójdzielnej i wtedy dominują objawy prawokomorowej niewydolności serca, takie jak wodobrzusze lub wodopiersie (1, 2, 3, 4, 5).

W gabinecie weterynaryjnym typowy pacjent z podejrzeniem choroby zastawki mitralnej to starszy pies małej rasy. W badaniu klinicznym możemy stwierdzić:

• błony śluzowe i język różowe lub sine (w zależności od stopnia utlenowania krwi)
• czas wypełnienia naczyń włosowatych (CRT – ang. capillary refill time) poniżej lub powyżej dwóch sekund (uzależniony od pojemności minutowej serca)
• oddech prawidłowy albo pogłębiony lub duszność mieszaną (związaną z obrzękiem płuc)
• tętno regularne, dobrze wyczuwalne, lub nieregularne i wypadające (przy zaburzeniach rytmu).

Najistotniejszy jest jednak szmer skurczowy o różnej głośności, słyszalny nad punctum maximum zastawki mitralnej, który wskazuje na jej niedomykalność (1, 2, 3, 5). Niejednokrotnie jesteśmy prawie pewni rozpoznania, zastanawiamy się, czy badania dodatkowe są niezbędne, i myślimy już o włączeniu leczenia kardiologicznego. W niniejszym artykule chciałabym przedstawić przypadek kliniczny, który ukazuje, jak zaskakująca potrafi być medycyna.

Opis przypadku

Do Centrum Diagnostyki i Leczenia Chorób Małych Zwierząt we Wrocławiu został skierowany pacjent – pies rasy mieszanej, w wieku 16 lat, o masie ciała 12 kg, z dusznością typu mieszanego. Właściciele poinformowali, że pies od pewnego czasu szybciej się męczył, a od kilku dni pojawił się pogłębiony i przyspieszony oddech. W badaniu klinicznym oprócz duszności stwierdzono: błony śluzowe blade, język siny, CRT poniżej dwóch sekund, tętno regularne i szybkie, częstotliwość pracy serca 160/min. Wysłuchano szmer skurczowy IV/VI stopnia w punctum maximum zastawki mitralnej, natomiast nad płucami rzężenia wilgotne, najgłośniejsze po lewej stronie u podstawy serca. Pacjentowi podano tlen oraz furosemid dożylnie w dawce 2 mg/kg masy ciała w odstępach 40-minutowych. Stan pacjenta został ustabilizowany, aczkolwiek oddech pogłębiony nadal pozostał.

Wykonano badania dodatkowe – RTG klatki piersiowej oraz podstawowe badania laboratoryjne (tab. I). Nasze podejrzenia co do wyniku badania radiologicznego były jednoznaczne. Obraz RTG (w projekcji bocznej) typowy dla CVHD ukazuje z reguły uniesienie tchawicy wtórne do powiększenia lewej komory oraz lewego przedsionka. Niejednokrotnie widoczne jest poszerzenie żył płucnych i cechy przywnękowego obrzęku płuc (ryc. 1) (9). Natomiast RTG klatki piersiowej u naszego pacjenta przedstawiało zupełnie inny obraz (ryc. 2).

W kolejnych dniach terapii furosemid przynosił nieznaczną poprawę w oddychaniu, jedynie tlenoterapia poprawiała stan kliniczny psa. Pacjent został skierowany na badanie echokardiograficzne.