Coraz większa liczba zwierząt poddawana jest wielokrotnym zabiegom chirurgicznym w obrębie jamy brzusznej. Rutynowo rany pooperacyjne zamyka się poprzez założenie szwów (piętrowych, od jednej do czterech warstw) ciągłych lub przerywanych, a każda z metod ma wady i zalety. Niniejszy artykuł stanowi przegląd piśmiennictwa dotyczącego wpływu różnych metod szycia na proces gojenia oraz wytrzymałość ściany jamy brzusznej.
Opisano wiele wzorów szwów stosowanych w medycynie weterynaryjnej. Zostały one skategoryzowane według następujących czynników: obszary anatomiczne, w których są zakładane, zdolność do pokonania sił rozciągających oraz czy są one zakładane w sposób ciągły, czy przerywany (1). Do najczęściej wykorzystywanych technik zamykania powłok zalicza się szew piętrowy (ciągły albo przerywany), szew czterowarstwowy, trójwarstwowy, dwuwarstwowy oraz szwy jednowarstwowe (Mitchela) – szew wskroś przez wszystkie warstwy (ang. through and trough) i zmodyfikowany szew Mitchela (2).
Zastosowanie czterowarstwowego szwu piętrowego polega na szyciu każdej z warstw powłok brzusznych oddzielnie. Pierwszą warstwę stanowi otrzewna, którą należy zespolić szwem ciągłym lub materacowym (2). Drugą szytą warstwą są mięśnie, które ze względu na dużą wrażliwość na ucisk powinny być jedynie lekko zbliżone do siebie. U dużych psów zaleca się stosowanie szwów pojedynczych, u średnich – krótkich serii szwów ciągłych, a u małych dozwolone jest szycie jednym szwem ciągłym (2). Kolejną warstwę stanowi powięź, którą należy zszyć 1-2 luźnymi szwami węzełkowymi. Przedostatnią szytą warstwą jest tkanka podskórna, którą szyjemy, jednocześnie przytwierdzając do powięzi. Ostatnią warstwą jest skóra. Najczęściej zszywa się ją szwem węzełkowym, a węzły powinny układać się w taki sposób, aby między nicią a skórą mieściła się pęseta. Zabieg ten pozwala uniknąć dyskomfortu podczas gojenia (3). Warstwy głęboko położone najczęściej szyje się materiałem szewnym wchłanialnym, a skórę niewchłanialnym.
Ze względu na czasochłonność wykonywania kilku warstw szwów niektórzy chirurdzy stosują szycie trój- lub dwuwarstwowe. W obu technikach pierwszą warstwą szwów szyje się powięź oraz mięśnie z otrzewną za pomocą szwu ciągłego, a tkanka podskórna i skóra są zamykane oddzielnie (szew trójwarstwowy) bądź razem (szew dwuwarstwowy) (2, 4). Każdą z tych warstw można zamknąć szwami pojedynczymi albo ciągłymi. Zastosowanie szwu dwupiętrowego zaleca się jedynie u małych zwierząt (5). Do minusów szycia warstwowego zalicza się czasochłonność oraz zużycie dużej ilości materiału szewnego. Plusem z kolei jest mniejsze ryzyko wytrzewienia w przypadku przerwania ciągłości szwów.
Istnieją różne odmiany zamykania jamy brzucha za pomocą jednej warstwy szwów. Szew Mitchela polega na przeciągnięciu nici przez wszystkie warstwy około 1,5-2 cm od brzegu rany, poprowadzeniu nitki do przeciwległej krawędzi i przeciągnięciu jej od dołu przez wszystkie warstwy (2). Następnie należy zamknąć skórę, na przykład szwem węzełkowym. Tarasiewicz opracował i opisał modyfikację tego szwu prowadzącą do zminimalizowania czasu potrzebnego na dodatkowe zszywanie skóry. Różnica polega na przekłuciu się przez skórę po stronie wykłucia z mięśni około 5-8 mm od brzegu rany (2). Metodą tą otrzymuje się zamknięcie równocześnie wszystkich powłok brzusznych.
Najbardziej uproszczoną techniką zamykania jamy brzucha jest założenie szwu węzełkowego pojedynczego przez wszystkie warstwy powłok brzusznych. Minusem tej metody jest powstanie swoistej kieszonki, która spowalnia gojenie się rany (2). Zamykanie ściany jamy brzusznej możliwe jest również przy użyciu szwu ciągłego jednowarstwowego. Technika ta jest dość szybka do przeprowadzenia, ale wiąże się z nią duże ryzyko wytrzewienia. Badanie przeprowadzone na 469 psach i 81 kotach wykazało, że jest to dobra technika, gdyż wytrzewienie wystąpiło tylko u jednego zwierzęcia (0,18%) i nie odnotowano żadnego przypadku przepukliny (6).
Głównymi zaletami szwów ciągłych są krótki czas ich zakładania oraz szczelność. Z drugiej strony jednak przerwanie takiego szwu grozi wytrzewieniem. Z kolei szwy przerywane cechuje możliwość precyzyjnej regulacji naprężenia materiału szewnego na każdym odcinku rany, ale ich założenie jest czasochłonne i prowadzi do zużycia dużej ilości nici (1).
Fizjologia gojenia
Gojenie się ran obejmuje fazy hemostazy, zapalenia i naprawy (7, 8). Bezpośrednio po urazie w obszarze przylegającym do miejsca urazu dochodzi do zaburzenia miejscowej homeostazy.
Hemostaza jest pierwszym etapem gojenia się rany, który może trwać nawet dwa dni. Natychmiast po urazie naczynia krwionośne w obszarze rany zwężają się, aby zmniejszyć przepływ krwi. W tym samym czasie w miejscu rany uwalniane są czynniki krzepnięcia, które koagulują z fibryną, w wyniku czego powstaje skrzeplina. Jej funkcją jest uszczelnienie uszkodzonych naczyń krwionośnych, a tym samym zapobieganie dalszej utracie krwi (8).
Kolejnym etapem jest rozwój zapalenia, które powoduje migrację do rany leukocytów i innych komórek, składników odżywczych, przeciwciał i takich substancji jak histamina, serotonina, enzymy proteolityczne, kininy i prostaglandyny. Leukocyty zostają pobudzone do syntezy mukopolisacharydów istotnych we wczesnych fazach gojenia. Po dostaniu się do obszaru rany monocyty przekształcają się w makrofagi fagocytujące. Ich rola w usuwaniu resztek polega na zwiększaniu przez nie aktywności enzymów lizosomalnych, wydzielaniu proteaz, produkcji interferonu i syntezie prostaglandyn. Istnieją również dowody na to, że makrofagi uwalniają substancje chemotaktyczne, które przyciągają komórki mezenchymalne do danego obszaru i wpływają na ich różnicowanie w fibroblasty (7). Procesy naprawcze rozpoczynają się bezpośrednio po zabiegu i przebiegają dość szybko. Obejmują one epitelializację, fibroplazję oraz proliferację naczyń włosowatych w głąb gojącego się obszaru (7, 8).
Otrzewna
Gojenie się otrzewnej tym różni się od gojenia skóry, że cała powierzchnia rany goi się równocześnie, a nie stopniowo od granic, jak ma to miejsce w przypadku skóry. Już 12 godzin po urazie rozpoczyna się migracja leukocytów. Po dwóch dniach powierzchnia otrzewnej jest pokryta pojedynczą warstwą makrofagów podtrzymywanych przez sieć fibryny oraz komórkami mezenchymalnymi i śródbłonkowymi. Ósmego dnia powierzchnia rany pokrywa się pojedynczą warstwą komórek śródbłonka na błonie podstawnej (9). Niektórzy autorzy sugerują, że zamykanie tej warstwy nie przynosi żadnych korzyści, gdyż goi się ona sama bardzo szybko. Ponadto badania sugerują, że zszywanie otrzewnej może zwiększać częstość występowania pooperacyjnych zrostów (10).
Mięśnie
Mięśnie szkieletowe mają dużą zdolność do naprawy dzięki obecności mięśniowych komórek macierzystych, zwanych komórkami satelitarnymi. Gojenie się tkanki mięśniowej przebiega trójfazowo. Pierwszym etapem jest faza zwyrodnienia, w której dochodzi do uszkodzenia błony komórkowej miocytów (sarkolemmy). Pierwszymi komórkami naciekającymi zmianę są neutrofile, które wydzielają cytokiny, chemokiny i czynniki wzrostu. W regeneracji mięśni biorą udział dwa typy makrofagów. Makrofagi prozapalne działają tuż po urazie i przyczyniają się do lizy uszkodzonych komórek, usuwania resztek komórkowych oraz stymulują proliferację mioblastów. Natomiast makrofagi przeciwzapalne działają od dwóch do czterech dni po urazie, łagodząc odpowiedź zapalną i sprzyjając naprawie mięśni poprzez promowanie tworzenia miotubul. Kolejnym etapem jest faza regeneracji, która rozpoczyna się zazwyczaj w ciągu pierwszych 4-5 dni po urazie. Jest to wieloetapowy proces obejmujący aktywację i proliferację komórek satelitarnych, naprawę i dojrzewanie uszkodzonych włókien mięśniowych oraz tworzenie tkanki łącznej. Ostatnim etapem jest faza przebudowania, tj. dojrzewanie włókien mięśniowych, odzyskanie sprawności funkcjonalnej mięśni i tworzenie tkanki bliznowatej (11).
Powięź i tkanka podskórna
Mechanizmy gojenia się powięzi nie zostały dotychczas dokładnie poznane. Badania przeprowadzone na myszach sugerują gojenie się ran dzięki fizycznej mobilizacji powięzi do miejsc uszkodzenia, gdzie tworzy ona prowizoryczną bliznę. Mobilizacja ta polega na gromadzeniu się różnych typów komórek i składników macierzy potrzebnych do szybkiej naprawy rany. Zmobilizowana tkanka powięziowa zawiera nie tylko macierz zewnątrzkomórkową, ale także fibroblasty powięziowe, naczynia krwionośne, makrofagi i nerwy obwodowe, które są potrzebne do początkowej naprawy rany (12). Zrośnięcie się powięzi brzucha ma kluczowe znaczenie dla późniejszej wytrzymałości rany na ewentualne rozerwanie (13, 14).
Skóra
Natychmiastową odpowiedzią na uraz jest skurcz naczyń krwionośnych w miejscu urazu. Ten 5-10-minutowy skurcz zmniejsza objętość przepływu krwi, ograniczając jej utratę. Krew napływa do jamy rany, wypełnia ją i krzepnie, łącząc w ten sposób brzegi rany (7). W wyniku odpowiedzi aktywowanego szlaku dopełniacza, zdegranulowanych płytek krwi i produktów ubocznych degradacji bakteryjnej neutrofile naciekają do miejsca uszkodzenia skóry i są obecne przez 2-5 dni, o ile nie dojdzie do zakażenia rany. Działanie neutrofili jest kluczowe w pierwszych dniach po urazie, ponieważ ich zdolność do fagocytozy i wydzielania proteaz zabija miejscowe bakterie i pomaga w usuwaniu martwej tkanki (15).
