03/09/2025
Znieczulenie do zabiegów na terenie jamy ustnej u psów i kotów jest obowiązkowym postępowaniem redukującym stres, strach, niepokój i ból podczas wykonywanej procedury chirurgicznej. Aby zapewnić pacjentowi odpowiedni sen oraz bezbolesność przy jednoczesnym maksymalnym ograniczeniu ryzyka powikłań, warto uzupełnić rutynowo stosowane schematy podawania leków w formie dożylnej lub wziewnej o znieczulenie miejscowe. W artykule omówiono najważniejsze aspekty znieczulenia ogólnego oraz techniki blokad nerwów na terenie jamy ustnej psów i kotów przygotowywanych do różnych operacji dentystycznych.
Każdy pacjent powinien być kwalifikowany do znieczulenia po badaniu klinicznym uzupełnionym o wyniki badań hematologicznych oraz biochemicznych krwi. U psów powyżej 8-10 lat dodatkowo zaleca się zbadanie stężenia tyroksyny (T4), wolnej tyroksyny (fT4) i tyreotropiny (TSH), a u kotów powyżej ośmiu lat – stężenia TSH. Znieczulenie zwierząt z nieleczoną niedoczynnością tarczycy może prowadzić do śródznieczuleniowej bradykardii, niedociśnienia lub hipowolemii. Natomiast w przypadku nadczynności może pojawić się tachykardia, nadciśnienie oraz zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Ponadto dużo operowanych pacjentów stomatologicznych to zwierzęta w wieku geriatrycznym (koty powyżej 8. roku życia, psy powyżej 10. roku życia). Zwierzęta te mają wyższe prawdopodobieństwo subklinicznych zmian w mięśniu sercowym, dlatego przed znieczuleniem warto wykonać u nich badanie kardiologiczne, w tym echokardiograficzne. Dodatkowo przed operacjami guzów jamy ustnej, ekstrakcji całkowitej lub innymi zabiegami związanymi z wysokim ryzykiem krwawienia śródoperacyjnego zalecane jest wykonanie koagulogramu (2).
Znieczulenie ogólne do operacji stomatologicznych może być prowadzone metodą całkowicie dożylną lub wziewną. Do metody infuzyjnej można zastosować propofol podawany we wlewie ciągłym u psów w dawce 0,2-0,4 mg/kg/min albo alfaksalon w dawce 0,10-0,12 mg/kg/min u psów i 0,11-0,13 mg/kg/min u kotów (5). Znieczulenie wziewne zwykle prowadzone jest z wykorzystaniem izofluranu lub sewofluranu. Przy prawidłowej terapii bólu ich stężenia nie powinny przekraczać 1,3-1,6% MAC dla izofluranu i 2,3-2,6% MAC dla sewofluranu (2). Wyższe wartości mogą powodować niedociśnienie, co w połączeniu ze zwiększoną skurczową i rozkurczową sztywnością mięśnia sercowego, zwolnionym przepływem krwi, wydłużonym czasem obkurczania mięśniówki naczyń oraz obniżonym obwodowym oporem naczyniowym u zwierząt geriatrycznych skutkuje zmniejszoną zdolnością mechanizmów adaptacyjnych do zmian ciśnienia i częstotliwości rytmu serca. W konsekwencji u tych pacjentów pojawia się ciężkie niedociśnienie oporne na leki, które przy polekowej bradykardii może doprowadzić nawet do zatrzymania pracy serca.
Wybór metody znieczulenia zależy wyłącznie od stanu klinicznego pacjenta oraz współistniejących chorób. Niezależnie od wybranego sposobu podawania leków narkotycznych i przeciwbólowych, pacjenta stomatologicznego zawsze należy zaintubować. Krew wypływająca z ran podczas operacji, ślina, plwocina oraz woda używana przy usuwaniu kamienia nazębnego podczas pracy skalerem mogą przedostawać się do tchawicy oraz płuc. Grozi to zachłystowym zapaleniem płuc. Dlatego przy zabiegach stomatologicznych wymagana jest rurka intubacyjna z mankietem uszczelniającym oraz balonikiem. Ponadto głowa zwierzęcia podczas zabiegów stomatologicznych powinna być nieco niżej względem jego ciała, aby płyny przedostawały się w kierunku donosowym, a nie doogonowym, co dodatkowo zabezpieczy przez zachłyśnięciem, na przykład przy wyjmowaniu rurki intubacyjnej po odpompowaniu balonika uszczelniającego.
Kolejnym problemem, który należy wyeliminować, jest wychłodzenie pacjenta. Podczas znieczulenia ogólnego unieczynniony jest mechanizm termogenezy drżeniowej. Gdy temperatura wewnętrzna ciała zwierzęcia spadnie poniżej 37°C, nie zobaczymy zatem drżeń mięśniowych generujących ciepło. Dodatkowo u małych psów podczas czyszczenia zębów woda używana przy pracy skalera lub turbiny kapie także na głowę i ciało, dodatkowo wychładzając organizm. Utrata ciepła sprzyja problemom z wybudzeniem pacjenta ze znieczulenia. Warto zabezpieczyć zwierzę przed utratą ciepła, stosując poduszki grzewcze położone pod ciało pacjenta, wlew dożylny ciepłych płynów, na przykład płynu Ringera z mleczanami, oraz po operacji okrycie ciepłym kocem.
W celu lepszego uwidocznienia operowanego miejsca należy otworzyć jamę ustną, a szerokość jej rozwarcia powinna być fizjologiczna dla zwierzęcia. Do tego celu warto zastosować rozwieracz wykonany z jałowej strzykawki lub obsadki na igłę iniekcyjną o wyoblonych końcach, aby uniknąć zranienia śluzówki. Rozwieracze szczękowe należy stosować z ostrożnością, pamiętając o odpowiednim doborze rozmiaru. Zbyt duży rozwieracz sprężynowy będzie powodował urazy, przeciążenia stawów skroniowo-żuchwowych oraz uszkodzenia mięśni żwaczy. Korzystanie z rozwieraczy sprężynowych u kotów, które podczas zabiegu leżą w pozycji na mostku z głową uniesioną ku górze i do przodu, może powodować ucisk głównych naczyń krwionośnych zaopatrujących ośrodkowy układ nerwowy, co prowadzi do ślepoty ośrodkowej oraz innych objawów neurologicznych.
U zwierząt poddawanych zabiegom stomatologicznym warto stosować kombinację różnych preparatów blokujących czucie bólu na różnym poziomie jego przewodzenia. Aby wykonać tak zwaną analgezję multimodalną, wykorzystuje się leki z grupy niesteroidowych przeciwzapalnych podane jeszcze przed premedykacją (tab. I, II), opioidy w premedykacji lub podczas znieczulenia (tab. III, IV) oraz leki miejscowo znieczulające bezpośrednio przed ingerencją chirurgiczną. Te ostatnie najczęściej używane są do znieczuleń nasiękowych oraz okołonerwowych (tab. V, VI).
Tabela I. Dawki leków niesteroidowych przeciwzapalnych stosowanych w zwalczaniu bólu o małym i umiarkowanym nasileniu u psów (2)
Tabela II. Dawki leków niesteroidowych przeciwzapalnych stosowanych w zwalczaniu bólu o małym i umiarkowanym nasileniu u kotów (2)
Tabela III. Dawki opioidowych leków przeciwbólowych stosowanych w zwalczaniu ostrego bólu o dużym natężeniu u psów (2)
Tabela IV. Dawki opioidowych leków przeciwbólowych stosowanych w zwalczaniu ostrego bólu o dużym natężeniu u kotów (2)
Tabela V. Dawki leków miejscowo znieczulających stosowanych w zwalczaniu bólu u psów (2)
Tabela VI. Dawki leków miejscowo znieczulających stosowanych w zwalczaniu bólu u kotów (2)
Niesteroidowe leki przeciwzapalne – NLPZ (meloksykam, kwas tolfenamowy, robenakoksyb), stosowane są w leczeniu ostrego bólu, a ich zalety to długo utrzymujący się efekt działania, właściwości przeciwzapalne, brak zmian zachowania zwierzęcia, brak efektów ubocznych ze strony układu krążenia oraz układu oddechowego. Wykorzystywane są one w ograniczaniu bólu o natężeniu małym do średniego, powstającego przy drobnych zabiegach stomatologicznych, takich jak na przykład usuwanie kamienia nazębnego, usuwanie dodatkowych kłów u szczeniąt. Przetwarzane są głównie w wątrobie, a ich metabolity wydalane są przez nerki. Niepożądane skutki obejmują owrzodzenie przewodu pokarmowego, wymioty, biegunkę, ból brzucha, a u pacjentów odwodnionych ze zmniejszonym przepływem krwi przez nerki leki te powodują ostre niedokrwienie nerek i/lub martwicę brodawek nerkowych. Nie zaleca się stosowania leków z grupy NLPZ u zwierząt z upośledzoną perfuzją tkanek, na przykład przy zastoinowej niewydolności serca, z upośledzoną czynnością wątroby i nerek, odwodnionych, z koagulopatiami, hipowolemicznych, przyjmujących leki steroidowe (4).
Opioidy (morfina, fentanyl, metadon, tramadol) charakteryzują się bardzo silnym działaniem przeciwbólowym. Wykorzystywane są w leczeniu ostrego bólu o wysokim natężeniu. Dobrze sprawdzają się m.in. przy ekstrakcjach, chirurgii szczękowej, zamykaniu przetok i rozszczepów ustno-nosowych, złamaniach kości trzewioczaszki, stomatologii onkologicznej. Metabolizowane są w wątrobie i wydalane przez nerki. Ich niepożądane działania to zwolnienie pracy serca wtórne do pobudzenia nerwu błędnego, upośledzenie ośrodka oddechowego (zwolnienie częstotliwości oddechów), opóźnione opróżnianie żołądka oraz spowolniona perystaltyka jelitowa (4).
Leki miejscowo znieczulające (lidokaina, bupiwakaina, ropiwakaina) pozwalają na wyeliminowanie bólu podczas operacji przy jednoczesnym zmniejszeniu dawek anestetyków stosowanych ogólnie, dzięki czemu minimalizuje się ryzyko działań niepożądanych tych drugich. Stosowane są między innymi przy ekstrakcjach, złamaniach kości szczęki, żuchwy, operacjach onkologicznych na terenie jamy ustnej. Metabolizowane są w wątrobie, a ich działania niepożądane wynikają głównie z nieprawidłowego podania. Są to: podanie donaczyniowe, krwiak lub uszkodzenie nerwu, kardiotoksyczność przy wchłonięciu do krwiobiegu dużej objętości podanej pozanaczyniowo. Toksyczny wpływ na mięsień sercowy wywierają poprzez zmniejszenie jego kurczliwości i szybkości przewodzenia pobudzenia przez mięsień sercowy oraz poprzez rozszerzenie naczyń (4).
