14/03/2018
Adam Birkenheuer
Przeanalizuj poniższe punkty i dowiedz się, w jaki sposób nie popaść w rutynę, wykonując rutynowe badania.
Codziennie zlecasz wykonanie badań morfologicznych krwi oraz biochemicznych surowicy u swoich pacjentów i interpretujesz ich wyniki. Jeśli jednak po otrzymaniu rezultatów tylko przebiegasz przez nie wzrokiem, możesz łatwo przeoczyć bardzo istotne informacje. Poniżej omawiamy kilka często pomijanych zagadnień.
Zawsze miej hipotezę albo staraj się przewidzieć, co możesz znaleźć w wynikach badań laboratoryjnych. Badania te, pod wieloma względami, powinny być wykonywane nie z chęci odkrycia czegoś, ale raczej dla potwierdzenia jakiegoś przyjętego już założenia. Najlepsi lekarze praktycy zawsze starają się wybiegać myślą o dwa lub nawet trzy kroki do przodu. Nie tylko mają hipotezę dotyczącą tego, co mogą wykazać badania, ale wiedzą już, co zrobią, kiedy okaże się ona prawdziwa albo błędna.
Pamiętaj o swojej hipotezie, kiedy interpretujesz wyniki testów laboratoryjnych. Nawet jeśli okaże się ona nieprawdziwa, pomoże ci zrozumieć, co wiesz na temat danego zwierzęcia, a ponadto będziesz miał do przekazania ważną wiadomość jego właścicielowi.
W wielu komercyjnych laboratoriach przy wykonywaniu badania morfologicznego krwi nie oznacza się stężenia białka całkowitego. U zwierzęcia z niedokrwistością utrudnia to interpretację wartości liczby hematokrytowej (Ht). Według autora artykułu, w każdej próbce krwi, zanim wyśle się ją do laboratorium, powinno się najpierw oznaczyć wartość Ht i stężenie białka całkowitego.
Jeżeli zastosujesz się do rady, aby zmierzyć wartość Ht i stężenie białka całkowitego w próbce krwi jeszcze przed wysłaniem jej do laboratorium, będziesz natychmiast wiedział, czy zamówić również oznaczenie liczby retikulocytów.
Innym doskonałym rozwiązaniem jest przeprowadzanie dodatkowych testów w sytuacji wykrycia konkretnych odchyleń od normy. Większość laboratoriów komercyjnych będzie w stanie zaproponować takie rozwiązanie twojej klinice. Polega ono na tym, że w każdej próbce krwi przysłanej przez ciebie do badania morfologicznego, w której wartość Ht będzie poniżej wartości referencyjnych (albo poniżej wartości zaproponowanej przez ciebie), automatycznie dokona się również oznaczenia liczby retikulocytów. Taki schemat postępowania może zaoszczędzić nawet do dwóch dni pracy nad danym przypadkiem. Niektóre laboratoria referencyjne standardowo oznaczają już liczbę retikulocytów w każdej próbce przesłanej do badania morfologicznego krwi.
Analizatory dostępne w większości klinik przeszły długą drogę od czasu wprowadzenia na rynek licznika Coultera. Nic jednak nie może zastąpić doświadczonego technika laboratoryjnego lub patologa, oceniających rozmaz krwi pod mikroskopem. W opinii autora, w skład badania morfologicznego krwi chorego pacjenta powinna zawsze wchodzić manualna ocena rozmazu wykonana przez kompetentną osobę. Sam wydruk z analizatora może pomijać bardzo ważne wskazówki lub wręcz rozpoznanie. Analizatory nie są bowiem w stanie rozpoznawać erytroblastów, sferocytów, schistocytów, wykrywać obecności takich pasożytów jak Babesia spp., Cytauxzoon spp., Ehrlichia spp., rozróżniać postaci neutrofili dojrzałych od niedojrzałych, dostrzegać ziarnistości toksycznych i wykonywać wielu innych zadań.
Przy odrobinie wysiłku możesz przeszkolić swoich pracowników, aby pomogli w analizie rozmazów. Najprawdopodobniej wysyłasz do laboratorium referencyjnego co najmniej jedną próbkę do badania morfologicznego krwi w tygodniu. Zanim ją wyślesz, zachęć członków swojego zespołu, aby sami opisali populację krwinek białych w rozmazie i pokusili się o określenie ich morfologii. Po otrzymaniu wyników z laboratorium nagrodź tych, którzy najlepiej wywiązali się z powierzonego im zadania – to najlepszy sposób, aby zachęcić do dalszego rozwoju. Będzie to bardzo przydatne, kiedy rzeczywiście będziesz potrzebował natychmiastowej interpretacji badania morfologicznego krwi.
Nie bój się pobierać krwi z żyły szyjnej zewnętrznej (chyba że u pacjenta występują problemy z krzepnięciem). Pobierz dodatkową próbkę do badania morfologicznego krwi i biochemicznego surowicy, na wypadek gdyby zalecone przez ciebie leczenie empiryczne okazało się nieskuteczne. W naszej klinice zachowujemy każdą próbkę przez co najmniej siedem dni. Nie sposób policzyć, ile razy sięgaliśmy po takie pozostawione na przechowanie próbki, aby wykonać badanie PCR we krwi pacjenta przed rozpoczęciem u niego antybiotykoterapii albo przeprowadzić jakieś dodatkowe oznaczenia, które nie zostały pierwotnie zlecone. Lepiej jest mieć taką próbkę i jej nie wykorzystać niż nie mieć jej, gdy jest potrzebna.
Wykorzystuj maksymalnie możliwości techniczne i oceniaj krytycznie wyniki testów laboratoryjnych, a zwłaszcza dane, których dostarczają rutynowe badania kontrolne. Zanim jeszcze u pacjenta wystąpią objawy choroby, często udaje się dostrzec utrzymującą się tendencję w jego wynikach badań krwi. Przykładowo, postępująca niewydolność nerek jest nierzadko wykrywana na podstawie stopniowego podwyższania się stężenia kreatyniny we krwi lub utrzymującej się izostenurii, zanim jeszcze oznaczane wartości przekroczą zakres prawidłowy.
Niestety, wartości referencyjne nie zawsze są w stanie wszystko wyjaśnić. Wiele z nich powstaje w oparciu o wyniki badań populacji pozornie zdrowych zwierząt, u których występuje postać podkliniczna choroby. Z kolei normy przyjęte dla niektórych parametrów są bardzo szerokie. Zalicza się do nich stężenie albumin, globulin i kreatyniny:
• Wiele wartości referencyjnych dla albumin uznaje za prawidłowe również stężenia poniżej 3 g/dl i powyżej 4 g/dl. Jednak według autora artykułu każde stężenie albuminy poniżej 3 g/dl powinno być alarmujące i skłaniać do ustalenia przyczyny jej obniżonej produkcji lub zwiększonej utraty u pacjenta.
