Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne
Po rozpoczęciu podstawowych zabiegów resuscytacyjnych zespół przeprowadzający resuscytację krążeniowo-oddechową powinien rozpocząć zaawansowane zabiegi resuscytacyjne, polegające na farmakoterapii oraz defibrylacji elektrycznej. W zależności od rytmu serca farmakoterapia może obejmować zastosowanie leków obkurczających naczynia krwionośne, leków o działaniu antycholinergicznym, leków przeciwarytmicznych, leków odwracających działanie uprzednio zastosowanych środków, płynów dożylnych bądź leków alkalizujących. Z tego względu wskazane jest założenie dojścia do żyły obwodowej bądź ośrodkowej lub dojścia doszpikowego.
Leki obkurczające naczynia krwionośne
Wskazaniem do zastosowania wazopresorów jest zwiększenie obkurczenia obwodowych naczyń krwionośnych oraz rzutu serca, ponieważ nawet najsilniejsze uciskanie klatki piersiowej nie jest w stanie w wierny sposób odtworzyć pracy serca u zdrowego pacjenta.4 Od decyzji lekarza zależy dalsze użycie leków usprawniających ukrwienie narządów ważnych dla życia, takich jak serce, płuca i mózg.
Epinefryna, stymulując receptory alfa1-adrenergiczne oraz beta1- i beta2-adrenergiczne, powoduje obkurczenie obwodowych naczyń krwionośnych. Na początkowym etapie resuscytacji zaleca się stosowanie jej w niskich dawkach (0,01 mg/kg m.c.). Jeżeli resuscytacja krążeniowo-oddechowa przedłuża się, epinefrynę można podać w wyższej dawce (0,1 mg/kg m.c.). Chociaż rekomenduje się, aby lek ten stosować dożylnie lub doszpikowo, można również rozcieńczyć go w stosunku 1 : 1 z izotonicznym (0,9%) roztworem soli fizjologicznej i podać dotchawiczo za pomocą długiego kateteru bezpośrednio do rurki intubacyjnej (podwajając dawkę do 0,02 mg/kg m.c. w przypadku niskiej dawki bądź 0,2 mg/kg m.c. w przypadku wysokiej dawki).5
Wazopresyna wykazuje działanie obkurczające naczynia w wyniku aktywacji obwodowych receptorów V1. Można stosować ją w dawce 0,8 j./kg m.c. dożylnie lub doszpikowo w połączeniu z epinefryną albo zamiast niej. Wśród potencjalnych korzyści z podawania wazopresyny należy wymienić skuteczność działania w niskim pH, w którym receptory alfa1-adrenergiczne mogą nie reagować na epinefrynę. Niemniej jednak wazopresyna nie oddziałuje na receptory beta1-adrenergiczne, co może zwiększać zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen i nasilać jego niedokrwienie, zanim u pacjenta uda się przywrócić spontaniczne krążenie. Lek ten można również podawać bezpośrednio do rurki intubacyjnej zgodnie z techniką opisaną powyżej dla epinefryny.
Kiedy należy rozważyć resuscytację krążeniowo-oddechową przy otwartej klatce piersiowej?
W porównaniu z masażem pośrednim serca, wykonywanym przy zamkniętej klatce piersiowej pacjenta, resuscytacja krążeniowo-oddechowa przeprowadzana przy otwartej klatce piersiowej powoduje zwiększenie pojemności minutowej serca. Niemniej jednak ta ostatnia metoda jest bardziej inwazyjna, droższa i wymaga dokładnego zaplanowania postępowania ze zwierzęciem, gdy uda się już przywrócić u niego spontaniczne krążenie. Wskazaniami do resuscytacji przy otwartej klatce piersiowej są między innymi choroby osierdzia, choroby jamy opłucnej oraz zaburzenia strukturalne ściany klatki piersiowej, takie jak złamania wielu żeber lub cepowata (wiotka) klatka piersiowa. Jeżeli pacjent został znieczulony do zabiegu chirurgicznego na terenie jamy brzusznej, można przeprowadzić u niego bezpośredni masaż serca po uprzednim nacięciu przepony. Należy również pamiętać o tym, że psy ras olbrzymich oraz psy o bardzo dużej klatce piersiowej mogą nie zareagować na standardową resuscytację przy zamkniętej klatce piersiowej, a zatem u tego typu pacjentów również należy rozważyć wykonanie bezpośredniego masażu serca.
Leki o działaniu antycholinergicznym
Podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej najczęściej podawanym lekiem o działaniu antycholinergicznym jest atropina. Stosuje się ją dożylnie bądź doszpikowo w dawce 0,04 mg/kg m.c. w trakcie przeprowadzania resuscytacji u psów i kotów, u których doszło do asystolii lub braku czynności elektrycznej serca z powodu zwiększonego napięcia nerwu błędnego. Atropina może być także podawana do rurki intubacyjnej (w dawce 0,08 mg/kg m.c.).
Leki przeciwarytmiczne
Migotanie komór lub częstoskurcz komorowy z utratą fali tętna powinno się jak najszybciej leczyć za pomocą defibrylacji elektrycznej. Jeżeli defibrylacja jest nieskuteczna, konieczne może być zastosowanie leków przeciwarytmicznych. Należy wówczas rozważyć użycie amiodaronu w dawce od 2,5 do 5 mg/kg m.c., podanego dożylnie lub doszpikowo.3 Jeśli lek ten nie jest dostępny, alternatywę stanowi lidokaina w dawce 2 mg/kg m.c., zastosowana w powolnym bolusie dożylnym lub doszpikowym.
Do działań niepożądanych amiodaronu zalicza się reakcje anafilaktyczne, niedociśnienie, rozszerzenie obwodowych naczyń krwionośnych i pokrzywkę. Jeżeli u pacjenta po przywróceniu spontanicznego krążenia stwierdzi się powyższe objawy, zaleca się podanie difenhydraminy (2 mg/kg m.c. domięśniowo), glikokortykosteroidów o działaniu przeciwzapalnym (0,1 mg/kg m.c. soli disodowej fosforanu deksametazonu dożylnie) lub obydwu tych leków jednocześnie.
Leki odwracające działanie podanych wcześniej środków
Ich podanie rozważa się w przypadku gdy u pacjenta zastosowano leki znieczulające o odwracalnym działaniu. Nalokson (0,01 mg/kg m.c. dożylnie lub doszpikowo) można zastosować, jeżeli zwierzę otrzymało wcześniej opioidy, flumazenil (0,01 mg/kg m.c. dożylnie lub doszpikowo) podaje się, aby odwrócić działanie benzodiazepin, a atipamezol (0,1 mg/kg m.c. dożylnie lub doszpikowo) albo johimbinę (0,1 mg/kg m.c. dożylnie lub doszpikowo) – aby zahamować działanie leków z grupy alfa2-agonistów.
Dożylna płynoterapia
Nie zaleca się dożylnego podawania płynów podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej w stanach normo- lub hiperwolemii (czyli u pacjentów z prawidłową bądź zwiększoną objętością krwi krążącej – przyp. tłum.), gdyż prowadziłoby to do podwyższenia ciśnienia w prawym przedsionku serca, a tym samym ograniczenia ukrwienia mózgu i serca. Natomiast u pacjentów z hipowolemią wskazane jest prowadzenie dożylnej płynoterapii w celu przywrócenia prawidłowej objętości krwi krążącej, ponieważ przy usprawnionej perfuzji tkanek skuteczność uciśnięć klatki piersiowej będzie większa.
Glikokortykosteroidy
Nie zaleca się stosowania glikokortykosteroidów podczas przeprowadzania resuscytacji krążeniowo-oddechowej u psów i kotów. Brak bowiem dowodów na to, aby ich zastosowanie w takiej sytuacji przynosiło rzeczywistą korzyść. Co więcej, działania niepożądane glikokortykosteroidów obejmują owrzodzenia żołądka, upośledzenie czynności układu odpornościowego oraz ograniczenie produkcji prostaglandyn w nerkach.
Leki alkalizujące
U pacjentów z przedłużającym się CPA (trwającym dłużej niż 10 do 15 minut) warto rozważyć zastosowanie środka alkalizującego w postaci dwuwęglanu sodu w dawce 1 mEq/kg m.c. (podanego drogą dożylną po uprzednim rozcieńczeniu). Zasadność takiego postępowania opiera się na tym, że długotrwałe zatrzymanie akcji oddechowej i serca powoduje ciężką kwasicę (wskutek nagromadzenia kwasu mlekowego, kwasów moczowych oraz dwutlenku węgla we krwi), co wynika z upośledzenia perfuzji i ograniczenia wydalania CO2 z wydychanym powietrzem. Utrzymujące się niskie pH krwi prowadzi w konsekwencji do rozszerzenia naczyń krwionośnych i zahamowania prawidłowej czynności enzymatycznej oraz procesów metabolicznych zachodzących w organizmie.6,7
