10/07/2018
Garret Pachtinger
Jak często przeprowadzasz resuscytację krążeniowo-oddechową (CPR – ang. cardiopulmonary resuscitation) w swojej praktyce? Jeśli brakuje ci wprawy, poniżej przedstawiamy przydatne wskazówki, które ułatwią jej wykonywanie.
Z uwagi na poważny stan pacjenta wymagającego udzielenia natychmiastowej pomocy nikt tak naprawdę nie chce wykonywać resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Rokowanie po zatrzymaniu akcji oddechowej i serca (CPA – ang. cardiopulmonary arrest) nigdy nie jest dobre, jeśli jednak prawidłowo przeprowadzisz resuscytację, możesz zwiększyć szanse przeżycia zwierzęcia powierzonego twojej opiece.1 Przygotowałeś i odpowiednio wyposażyłeś swój wózek reanimacyjny. W jaki sposób wykorzystasz jego zawartość? Opracowano nowe wytyczne dotyczące postępowania resuscytacyjnego u zwierząt. Oto krótkie omówienie najnowszych zaleceń.
Zatrzymanie akcji oddechowej i serca związane jest z ostrożnym rokowaniem, a przeżywalność po wystąpieniu tego zdarzenia wynosi – według danych z literatury – mniej niż 6%.1,2 Co więcej, większość algorytmów postępowania w przypadku CPA zostało przeniesionych do medycyny weterynaryjnej z medycyny człowieka i powstało na podstawie wytycznych Amerykańskiego Stowarzyszenia Kardiologicznego (ang. American Heart Association).
Kampania RECOVER (ang. The Reassessment Campaign on Veterinary Resuscitation), mająca na celu ponowną ocenę schematów resuscytacji przyjętych w medycynie weterynaryjnej, dokonała niedawno przeglądu literatury dotyczącej tego tematu i w oparciu o dostępne dowody naukowe przedstawiła pierwsze ujednolicone wytyczne przeprowadzania resuscytacji krążeniowo-oddechowej u małych zwierząt.3 Program RECOVER jest jedną z pierwszych inicjatyw podjętych w medycynie weterynaryjnej w celu oceny aktualnych informacji i stworzenia zaleceń opisujących schemat wykonywania resuscytacji.
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne polegają na przeprowadzaniu uciśnięć klatki piersiowej, udrożnieniu dróg oddechowych oraz rozpoczęciu sztucznego oddychania. Należy do nich przystąpić natychmiast po rozpoznaniu CPA u zwierzęcia. Chociaż każdy z nas uczył się, że powinno się wykonywać je według zasady ABC: airway (A) – zapewnienie drożności dróg oddechowych, breathing (B) – rozpoczęcie sztucznego oddychania, circulation (C) – przywrócenie krążenia, to nowe wytyczne dotyczące resuscytacji krążeniowo-oddechowej podkreślają znaczenie resuscytacji przeprowadzanej w kolejności CAB – najpierw należy rozpocząć uciskanie klatki piersiowej (C), następnie udrożnić drogi oddechowe (A), a na końcu rozpocząć sztuczne oddychanie (B).
U pacjentów z CPA krew nie jest wypompowywana z serca. W konsekwencji tlen nie zostaje dostarczony do tkanek, a produkty przemiany materii nie są z nich odprowadzane, zwiększa się zatem ryzyko niedotlenienia i uszkodzenia narządów w wyniku hipoksji oraz reperfuzji, jeśli prawidłowy przepływ krwi zostanie przywrócony. Uciski klatki piersiowej mają na celu zapewnienie przepływu krwi przez płuca, umożliwienie pobrania tlenu przez komórki i odprowadzenia produktów przemiany materii, przywrócenie ukrwienia tkanek, dostarczenie im tlenu i wznowienie aktywności metabolicznej komórek. Istnieją dwie teorie tłumaczące zasadność podjęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej przy zamkniętej klatce piersiowej pacjenta.
Teoria pompy sercowej. Metoda ta najczęściej znajduje zastosowanie u kotów, małych psów, a także większych psów o wąskiej i głębokiej klatce piersiowej (takich jak greyhound, doberman). Zakłada ona, że serce ma największe znaczenie w działaniach resuscytacyjnych. Manualne uciskanie tego narządu pomiędzy żebrami powoduje otwarcie zastawek aorty i pnia płucnego, prowadząc do energicznego wypływu krwi z komór na obwód. Zamknięcie obydwu zastawek przedsionkowo-komorowych uniemożliwia cofanie się krwi, w następnej kolejności następuje sztuczna faza rozkurczu (odpoczynek i rozprężenie), podczas którego krew napływa do przedsionków. Zalecenia do tej metody są następujące:
Teoria pompy klatki piersiowej. Z tej metody korzysta się często u psów ras średnich, dużych i olbrzymich o beczkowatej klatce piersiowej (np. labradory, rottweilery). Według tej teorii serce ma drugorzędne, a nie podstawowe znaczenie w procesie resuscytacji. Jej cel polega bowiem na tym, aby poprzez silne uciśnięcia spowodować zmianę ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, która doprowadzi do otwierania i zamykania zastawek serca oraz przepływu krwi. Cofanie się krwi uniemożliwia wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, w wyniku którego znajdujące się w niej naczynia ulegają zapadnięciu.
Zalecenia do tej metody są następujące:
U większości pacjentów resuscytacja krążeniowo-oddechowa będzie najskuteczniejsza, jeśli przeprowadzi się ją u zwierzęcia ułożonego na boku, jednakże u psów o szerokiej klatce piersiowej, takich jak buldogi, korzystne może być wykonanie resuscytacji w ułożeniu grzbietowym, tak jak odbywa się to u ludzi. W trakcie przeprowadzania resuscytacji u zwierzęcia leżącego na grzbiecie uciśnięcia powinny powodować obniżanie się mostka o 3,8 do 5 centymetrów.
Uciśnięcia klatki piersiowej należy wykonywać bez przerwy w cyklach dwuminutowych. Po każdym cyklu powinna następować zmiana osoby prowadzącej resuscytację, co zmniejszy prawdopodobieństwo zmęczenia, a tym samym ograniczenia skuteczności postępowania. Podczas resuscytacji należy zwrócić uwagę na to, aby przerwy pomiędzy uciśnięciami klatki piersiowej były jak najkrótsze, w przeciwnym razie może bowiem dojść do obniżenia ciśnienia przepływu wieńcowego (CPP – ang. coronary perfusion pressure). Wartość CPP stanowi kluczowy czynnik warunkujący przepływ krwi przez mięsień sercowy i prawdopodobieństwo przywrócenia spontanicznego krążenia.
Zdaję sobie sprawę z tego, że przed chwilą podkreśliłem, aby ograniczać wszelkie opóźnienia w uciskaniu klatki piersiowej. Podczas przeprowadzania resuscytacji krążeniowo-oddechowej pacjent powinien jednak zostać zaintubowany w celu udrożnienia dróg oddechowych, zapewnienia właściwego utlenowania oraz wentylacji. Chociaż wykonanie intubacji u pacjenta leżącego na boku dla większości lekarzy weterynarii nie stanowi standardowego postępowania, to takie ułożenie zwierzęcia pozwala wprowadzić rurkę intubacyjną do jego tchawicy bez przerywania procesu uciskania klatki piersiowej.
Jeżeli rurka intubacyjna nie jest dostępna, alternatywna metoda pozwalająca zwiększyć utlenowanie krwi pacjenta i usunąć z niej produkty przemiany materii (dwutlenek węgla) polega na oddychaniu usta–nos. Aby przeprowadzić oddychanie usta–nos, należy jedną ręką przytrzymać mocno część twarzową zwierzęcia i wyprostować jego szyję w taki sposób, aby głowa znajdowała się w jednej linii z kręgosłupem. Taka pozycja pozwoli udrożnić drogi oddechowe i zapewnić najlepsze utlenowanie oraz najskuteczniejszą wentylację. Następnie należy objąć swoimi ustami nozdrza pacjenta i zdecydowanie wdmuchnąć do nich powietrze, tak aby jego klatka piersiowa uniosła się.
Zgodnie z tym, co zaznaczono uprzednio, uciskania klatki piersiowej nie należy odwlekać z uwagi na intubację lub oddychanie usta–nos, ale raczej wykonywać je jednocześnie z procesem wentylacji. Częstotliwość oddechów u zaintubowanych pacjentów powinna wynosić 10 oddechów/minutę, a czas wdechu około jednej sekundy. Objętość oddechową można ocenić za pomocą spirometru. Jej wartość docelowa zbliżona jest do 10 ml/kg m.c. dla każdego wdechu. Należy unikać hiperwentylacji, ponieważ może ona prowadzić do hipokapnii i obkurczenia naczyń mózgowych, stając się przyczyną upośledzenia perfuzji.
