Sympozjum – przewlekła biegunka kotów
Spojrzenie polskiego lekarza weterynarii
dr n. wet. Michał Ceregrzyn, Mars Polska
Przewód pokarmowy ssaków jest niezwykle złożonym narządem, o bardzo precyzyjnym systemie regulacyjnym. Z jednej strony jest on stosunkowo odporny na różnego rodzaju czynniki niekorzystne, a z drugiej strony przewlekłe zaburzenia jego równowagi mogą utrzymywać się niezwykle długo i być trudne do skorygowania. Dotyczy to szczególnie kotów, których układy enzymatyczne są w porównaniu z innymi gatunkami zwierząt domowych stosunkowo mało elastyczne.
W niniejszym komentarzu chciałbym podzielić się z Czytelnikami moimi doświadczeniami z zakresu diagnostyki i leczenia przewlekłych biegunek u kotów oraz pokazać praktyczną perspektywę postępowania z takimi pacjentami w warunkach polskiej medycyny weterynaryjnej.
Przewlekłe biegunki są objawem różnorodnych jednostek chorobowych. Są dokuczliwe dla zwierzęcia, ale na szczęście w zdecydowanej większości przypadków nie stanowią bezpośredniego zagrożenia dla życia. W ciągu ostatniej dekady koty w Polsce stały się grupą pacjentów, która niejednokrotnie stanowi większość przypadków, z jakimi mają na co dzień do czynienia lekarze weterynarii specjalizujący się w medycynie małych zwierząt. Mimo to trudne przypadki biegunek u kotów są nadal znacznie rzadziej leczone niż te u psów. Jednym z powodów takiego stanu rzeczy jest najprawdopodobniej fakt, że w Polsce, w odróżnieniu od Europy Zachodniej, stosunkowo duży odsetek kotów to koty wychodzące. Właściciele zgłaszają się najczęściej do lekarza wtedy, kiedy problem jest znacznie nasilony lub kiedy kot „nie trafia” do kuwety, to znaczy oddaje kał na podłogę, co ma zazwyczaj miejsce w chorobach obejmujących jelito grube. Biegunka psa jest znacznie bardziej uciążliwym problemem ze względu na objętość kału, problemy ze sprzątaniem i konieczność częstszego wychodzenia z psem na spacer. Koty, załatwiając swoje potrzeby fizjologiczne na dworze, często wydają się zdrowe i nie trafiają tak często do lekarza. Przykładem jest nietolerancja laktozy. Badania wskazują na to, że aktywność laktazy u kotów z wiekiem maleje na tyle znacząco, że tylko niewielki odsetek z nich ma ją zachowaną.1 Z drugiej strony duża część populacji kotów (szczególnie podmiejskich i wiejskich) pije mleko, zjada różnego rodzaju produkty mleczne zawierające laktozę i właściciele nie zgłaszają się często do lekarzy z problemem biegunki.
Innym powodem, dla którego przewlekłe biegunki kotów nie są tak często zgłaszane do lekarza jak psie, jest fakt, że koty są znacznie bardziej wybredne w odniesieniu do jakości spożywanego pokarmu. Enterotoksemie i nietolerancje pokarmowe, które są najczęstszą przyczyną ostrych biegunek u psów, są znacznie rzadziej spotykane u kotów. Ostre biegunki u osobników predestynowanych mogą stać się początkiem problemu przewlekłego. Z codziennej praktyki można śmiało postawić wniosek, że zdecydowana większość biegunek zgłaszanych do lecznic ma podłoże dietetyczne. Zmiana diety albo zwykła głodówka trwająca 12-24 godziny (czasami robiona spontanicznie przez zwierzę) w dużej części przypadków rozwiązuje problem.
Przewlekłe choroby przewodu pokarmowego mają w wielu przypadkach niewyjaśnioną etiologię. Nie wiemy, gdzie leży faktyczna przyczyna takich chorób jak choroba zapalna jelit czy zespół okrężnicy drażliwej. Wiemy natomiast, że odpowiednia dieta pomaga w ich leczeniu. Z drugiej strony czynnikiem wywołującym mogą być wszelkiego typu zaburzenia dietetyczne, takie jak raptowne zmiany pokarmu, niedobór lub nadmiar niektórych składników pokarmowych, np. włókna pokarmowego, białka, skrobi. Dlatego postępowanie dietetyczne ma ogromne znaczenie w leczeniu przewlekłych chorób przewodu pokarmowego. Często leki stosowane w terapii inwazji pasożytniczych czy zakażeń bakteryjnych nie mogą być podawane stale, co jest szczególnie ważne u kotów, u których część leków jest potencjalnie toksyczna (np. ronidazol lub metronidazol). W takich przypadkach odpowiednie żywienie odgrywa pierwszoplanową rolę w długoterminowym leczeniu. Ma to szczególne znaczenie u kotów, które często są trudnymi pacjentami przy podawaniu leków doustnych. Badania na psach pokazują, że przewlekłe biegunki leczą się lepiej, kiedy stosuje się kombinacje diety i doustnych chemioterapeutyków.2 Warto zatem podkreślić rolę właściwej diety zawierającej odpowiednie składniki, takie jak włókno pokarmowe będące prebiotykiem, dzięki któremu regulowana jest populacja saprofitycznych bakterii przewodu pokarmowego i ograniczana jest liczba bakterii potencjalnie patogennych.
Codzienna praktyka nie zawsze pozwala na ustalenie pełnego rozpoznania. Oczywiście, ideałem byłoby ustalanie takich rozpoznań. Na szczęście metody diagnostyki przewodu pokarmowego stają się z roku na rok bardziej dostępne i dokładniejsze. Dotyczy to szczególnie diagnostyki laboratoryjnej. Należy już do archiwów odłożyć badanie aktywności enzymów trzustkowych za pomocą kliszy. Badania aktywności TLI są już oferowane przez większość laboratoriów komercyjnych. Zatem rozpoznanie zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki nie powinno już sprawiać większych problemów. Nie ma także potrzeby robienia samodzielnie badań w kierunku obecności pasożytów w kale. Należy tylko pamiętać, że w przypadku biegunek przewlekłych poszukiwania pasożytów lub ich jaj mogą być żmudne i długotrwałe. Jako zasadę postępowania należy przyjąć kilkakrotne badanie kału w kierunku Tritrichomonas oraz Giardia czy włosogłówczycy. Badania PCR nie są jeszcze szeroko dostępne, ale niektóre laboratoria oferują takie usługi, jeżeli zatem jest to w zasięgu finansowym właścicieli, to taką możliwość także już w Polsce mamy.
W diagnostyce chorób przewodu pokarmowego u ludzi ogromną rolę odgrywają metody endoskopowe. W praktyce małych zwierząt w Polsce nie mamy jeszcze tak szerokiego dostępu do tego typu badań. Niewiele placówek ma sprzęt i odpowiednio doświadczony personel, by wykonywać gastroskopie lub kolonoskopie we właściwy sposób. Ponadto koszty i złożoność procedury (48 godzin głodówki, lewatywy i znieczulenie) odstraszają potencjalnych kandydatów. Powszechniejsze badania endoskopowe to jednak zapewne przyszłość diagnostyki przewodu pokarmowego u psów i kotów i na pewno warto sięgać po nie jak najczęściej.
Z drugiej strony, ze względu na ograniczenia finansowe, możliwym do zastosowania podejściem jest rozpoznanie przez leczenie. Dotyczy to biegunek wywołanych przez zakażenia bakteryjne lub inwazje pasożytnicze. Zastosowanie leków zawierających fenbendazol w trzech lub czterech kolejnych podaniach (w dawce 50 mg/ /kg/dzień) jest zalecanym sposobem leczenia inwazji Giardia. Metronidazol (10-25 mg/kg) jest lekiem trudnym do stosowania ze względu na jego gorzki smak i możliwość zatrucia kotów, dlatego stosuje się go stosunkowo rzadko. Jako kokcydiostatyk w Polsce dopuszczona do stosowania u kotów jest sulfadiazyna w połączeniu z trimetoprimem (15 mg/kg dwa razy dziennie). Toltrazuril jest w Polsce dopuszczony jedynie do stosowania u drobiu, świń i bydła. Dawkowanie dla kotów nie jest ostatecznie opracowane. Dostępne jest tylko jedno badanie użycia toltrazurilu u kotów. Ze względu na niezwykle wrażliwy metabolizm kotów leki te powinny być stosowane bardzo ostrożne i dopiero po wykorzystaniu bezpiecznych substancji. Podobnie jest z ronidazolem (dopuszczony dla gołębi), aczkolwiek dawkowanie dla kotów jest ustalone i wynosi 30 mg/kg co 12 godzin przez 2 tygodnie.
Zakażenia bakteryjne oraz różnego rodzaju niestabilności flory bakteryjnej przewodu pokarmowego u kotów wymagają podawania doustnego antybiotyków. Do wyboru jest kilka substancji, które doskonale sprawdzają się w leczeniu przewlekłych biegunek u kotów. Ze względu na złożoność zaburzeń mikrobiologicznych powstających w przebiegu takich chorób jak zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki, IBD, IBS, nietolerancja lub idiosynkrazja pokarmowa, nie ma praktycznie znaczenia, jaki antybiotyk zostanie użyty. Wygoda stosowania i bezpieczeństwo są najistotniejszymi czynnikami decydującymi o doborze antybiotyku. Bardzo dobry ze względu na wyżej wymienione cechy jest nifuroksazyd, w Polsce dostępny w postaci tabletek i zawiesiny. Dawkowanie dla kotów nie jest oficjalnie opracowane. Wiadomo, że nifuroksazyd nie wchłania się z przewodu pokarmowego. Jest zatem stosunkowo bezpiecznym chemioterapeutykiem. Opierając się o dawkowanie dla ludzi, nifuroksazyd można podawać kotom w dawce 2,5 mg/kg 4 razy dziennie. U ludzi nie zaleca się stosowania leku dłużej niż 7 dni. W leczeniu przewlekłych zaburzeń flory bakteryjnej wymagane jest jednak stosowanie nifuroksazydu dłużej. Niekiedy leczenie może trwać do końca życia. Podobne zasady dotyczą innych chemioterapeutyków, takich jak tylozyna (7-15 mg/kg 1-2 razy dziennie) lub erytromycyna (10-20 mg/kg 2-4 razy dziennie).
Jednym z najczęściej popełnianych błędów jest nadużywanie antybiotyków iniekcyjnych w leczeniu chorób przewodu pokarmowego. Trzeba podkreślić, że nie ma medycznych wskazań do stosowania jakichkolwiek chemioterapeutyków ogólnie w przebiegu przewlekłych biegunek u kotów. Jedynym wskazaniem może być konieczność zapobiegania wysiewowi bakterii do krążenia w przypadkach szczególnie ostrych biegunek przebiegających z głębokim uszkodzeniem ściany przewodu pokarmowego. Jako zasadę należy jednak przyjąć, że chemioterapeutyki w leczeniu przewlekłych biegunek należy podawać doustnie, ponieważ to jest jedyny sposób na uzyskanie odpowiedniego efektu terapeutycznego w miejscu występowania choroby.
