Międzynarodowe Stowarzyszenie Medycyny Kotów (ISFM) oraz Amerykańskie Stowarzyszenie Lekarzy Weterynarii Kotów (AAFP) opublikowały ostatnio zestaw wytycznych na temat długookresowego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAIDs) u kotów. Wytyczne, oparte na najnowszych badaniach oraz wiedzy i doświadczeniu członków komitetu, poruszają kilka kluczowych kwestii. Wytyczne zostały zebrane i opublikowane, aby pomóc klinicystom i ich kocim pacjentom. Plik z wytycznymi w formacie PDF jest dostępny pod adresem: http://www.isfm.net/toolbox/info_sheets/NSAIDs_guidelines.pdf.
Wskazania i ograniczenia w stosowaniu
Ból trwający dłużej niż dwa do trzech tygodni to ból przewlekły. Zwykle utrzymuje się pomimo spodziewanej poprawy, a często również niezależnie od pierwotnej przyczyny. Podobnie jak w przypadku psów, u kotów przewlekły ból może być związany z wieloma zaburzeniami (tab. 1). Konieczna jest wnikliwa obserwacja kota w celu wykrycia objawów przewlekłego bólu i zastosowania odpowiedniego leczenia. Ból przewlekły może być trudny do zauważenia u kotów i najczęściej objawia się w postaci zmian zachowania, a nie zaburzeń w poruszaniu się (tab. 1).
Pogląd, że ból o pewnym nasileniu jest dopuszczalny, a nawet konieczny, by ograniczyć ruch po operacji lub w przebiegu pewnych chorób, jest przestarzały. Żaden rodzaj bólu nie jest pożądany. Każdy kot doświadczający okołooperacyjnego lub przewlekłego bólu powinien być leczony i może być świetnym kandydatem do zastosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych u kotów było do tej pory ograniczone ze względu na trudności w podawaniu, obawy przed możliwymi powikłaniami, a być może głównie ze względu na niezauważanie objawów bólowych u zwierzęcia przez lekarza i właściciela. Komitet przyznaje, że leczenie kotów może być prawdziwym wyzwaniem dla lekarza weterynarii. Schematy leczenia, w których stosuje się wiele leków lub często je dawkuje, zwykle doprowadzają do błędów w dawkowaniu. Wykorzystanie leków o smaku odpowiednim dla kotów, zachęcanie właścicieli do podawania ich w stałych odstępach czasu oraz ograniczenie częstotliwości dawkowania może w dużej mierze wyeliminować te błędy. Na rynku dostępnych jest obecnie kilka postaci NSAIDs o przyjemnym smaku. Wiele z nich wykazuje długookresowe działanie, co znacznie ułatwia właścicielom ich stosowanie.
Na temat stosowania NSAIDs u kotów istnieje niewiele informacji, ale komitet podczas opracowywania wytycznych wykorzystał dane dotyczące innych gatunków oraz własne doświadczenia kliniczne. Przy wyborze leku w zwalczaniu bólu u kotów należy rozważyć zastosowanie NSAIDs, które działają skutecznie przeciwzapalnie, przeciwbólowo i przeciwgorączkowo. Dla dobra kocich pacjentów wytyczne komitetu są zbiorem zaleceń dla lekarzy weterynarii na temat właściwego wykorzystania niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
Większość NSAIDs hamuje działanie cyklooksygenazy (COX), przez co ogranicza wytwarzanie prostaglandyn. Prostaglandyny biorą udział w wielu procesach umożliwiających prawidłowe funkcjonowanie organizmu (tab. 2). Za produkcję prostaglandyn odpowiedzialne są dwa główne rodzaje cyklooksygenazy (COX-1 oraz COX-2). Enzymy te są obecne w wielu tkankach, a ich poziom wzrasta w przebiegu zapalenia. Główną rolę w reakcji zapalnej odgrywa COX-2. Zahamowanie czynności COX-1 jest prawdopodobnie odpowiedzialne za większość skutków niepożądanych NSAIDs, takich jak owrzodzenie żołądka i zaburzenie składu krwi. Z tego względu bardziej wskazane są NSAIDs działające głównie na COX-2. Leki te są nazywane preferencyjnymi inhibitorami COX-2 lub selektywnymi inhibitorami COX-2 (w przypadku gdy nie wykazują praktycznie żadnego działania na COX-1). Ta grupa niesteroidowych leków przeciwzapalnych także nie jest jednak pozbawiona działań niepożądanych. Do ryzyka wystąpienia skutków ubocznych przyczyniają się inne czynniki, w tym podeszły wiek i towarzyszące procesy chorobowe. Wybór leczenia przeciwbólowego powinien być dostosowany do rodzaju leczonej choroby i indywidualnego pacjenta. Nie istnieje idealny niesteroidowy lek przeciwzapalny.
Minimalizowanie działań niepożądanych
Lekarze weterynarii często rezygnują ze stosowania NSAIDs w leczeniu przewlekłego bólu u kotów z powodu obaw o działania niepożądane. Komitet podkreśla jednak, że ryzyko skutków ubocznych może być zminimalizowane poprzez przemyślany dobór pacjenta, ostrożne dawkowanie oraz kontrolowanie stanu zwierzęcia.
Miejscowe magazynowanie NSAIDs w tkankach różni się w zależności od wielu czynników, w tym pH, tempa metabolizmu oraz swoistej farmakokinetyki konkretnego leku. Czynniki te wpływają na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych u poszczególnych pacjentów. Ze względu na wpływ NSAIDs na produkcję prostaglandyn w różnych tkankach, leki te mogą wywołać ostrą niewydolność nerek oraz chorobę zakrzepowo-zatorową, ale najczęściej doprowadzają do krwawienia w przewodzie pokarmowym. Prostaglandyny mają wpływ na liczne procesy fizjologiczne w wielu tkankach. Stosowanie NSAIDs wpływa więc na wiele narządów w organizmie.
Niektóre niesteroidowe leki przeciwzapalne są metabolizowane w procesie glukuronidacji w wątrobie. U kotów występuje względny niedobór transferazy kwasu glukuronowego, z tego względu NSAIDs mają u nich przedłużone działanie. Należy to wziąć pod uwagę przy ustalaniu czasu i częstotliwości podawania leków, aby obniżyć ryzyko działań niepożądanych. Inne NSAIDs, takie jak piroksykam i meloksykam, są metabolizowane w procesie utleniania. Pojedyncze dawki NSAIDs obecnie zarejestrowanych do stosowania u kotów działają od około 18 do 20 godzin, co nie jest bezpośrednio związane z czasem półtrwania leku lub dawką. U poszczególnych kotów występują znaczne różnice w efektach i czasie działania tych leków. Niestety nie jest możliwe ustalenie szybkości metabolizmu leku u danego kota przed rozpoczęciem leczenia. Poza podstawową farmakokinetyką, również inne czynniki modyfikują czas działania tych leków. NSAIDs utrzymują się dłużej w tkankach objętych zapaleniem, co umożliwia jednokrotne w ciągu dnia podawanie leków o nawet krótszym działaniu. Różnice w nasileniu bólu u kotów również wpływają na zapotrzebowanie kota na leki.
Krwawienie w przewodzie pokarmowym to najczęstsze działanie niepożądane NSAIDs. Skutki uboczne dotyczące przewodu pokarmowego są związane z konkretnym lekiem, wyższą dawką, podeszłym wiekiem pacjenta, wcześniejszymi zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi na skutek NSAIDs, niewydolnością wątroby, istniejącymi wrzodami na terenie żołądka i jelit lub jednoczesnym podawaniem leków przeciwzakrzepowych bądź glikokortykosteroidów. U kotów, u których ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego jest wyższe, zaleca się stosowanie NSAIDs oszczędzających COX-1 oraz włączenie do postępowania leków osłaniających błony śluzowe.
Przy stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych u kotów należy wziąć pod uwagę choroby towarzyszące. W nerkach prostaglandyny pomagają regulować napięcie naczyń oraz tempo filtracji kłębuszkowej. Są również zaangażowane w produkcję reniny i utrzymanie równowagi sodowej oraz wodnej. Ich znaczenie wzrasta, gdy dochodzi do spadku przepływu krwi przez nerki. Ryzyko rozwinięcia się ostrej niewydolności nerek po zastosowaniu NSAIDs u kotów jest niskie, wzrasta jednak u pacjentów, którzy wcześniej cierpieli na zaburzenia przebiegające z obniżonym przepływem krwi przez nerki (tab. 3). Ta postać ostrej niewydolności nerek jest zazwyczaj odwracalna, gdy zostanie wykryta wcześnie. Ryzyko rozwoju przewlekłej niewydolności nerek na skutek stosowania NSAIDs jest bardzo małe.
Nie zanotowano wielu przypadków pojawienia się objawów ze strony układu sercowo-naczyniowego lub uszkodzenia wątroby po zastosowaniu NSAIDs. Mimo to stan pacjentów z nadciśnieniem, zastoinową niewydolnością serca albo chorobami wątroby powinien być dokładnie monitorowany w trakcie leczenia NSAIDs.
Należy unikać stosowania niektórych leków lub zachować szczególną ostrożność, jeśli podwyższają one ryzyko działań niepożądanych (tab. 4). W niektórych przypadkach możliwe jest zaprzestanie ich podawania przed zastosowaniem NSAIDs. Należy tego dokonać w odpowiednio długim czasie przed wprowadzeniem NSAIDs, aby wyeliminować dodatkowe ryzyko związane z przedłużonym działaniem takich leków.
Leczenie przeciwbólowe może mieć kluczowe znaczenie dla jakości życia, nawet u pacjentów geriatrycznych lub cierpiących na choroby nerek, niewydolność krążenia albo wątroby. Ostrożny dobór leku i dawki oraz zastosowanie terapii wspomagającej, np. leków osłaniających przewód pokarmowy, może zminimalizować ryzyko u tych pacjentów oraz pozwolić na wczesne wykrycie i odwrócenie wszelkich działań niepożądanych.
