Termin „remisja cukrzycy” oznacza powrót ze stanu hiperglikemii do stanu normoglikemii u pacjenta chorującego na cukrzycę po zaprzestaniu terapii insulinowej. Takie przypadki zostały opisane u kotów z rozpoznaną niepowikłaną cukrzycą lub leczonych z powodu cukrzycowej kwasicy ketonowej. Autorzy wcześniejszych prac zaobserwowali, że skuteczność regulacji glikemii, a także rodzaj podawanej insuliny może mieć wpływ na odsetek remisji cukrzycy. Celem tego badania było ustalenie i porównanie prawdopodobieństwa ustąpienia objawów choroby u kotów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą w zależności od rodzaju stosowanej insuliny – glarginy, insuliny protaminowo-cynkowej (PZI) lub insuliny Lente podawanej dwa razy dziennie w iniekcji podskórnej.

To prospektywne, nierandomizowane badanie przeprowadzono na 24 kotach z cukrzycą rozpoznaną w ciągu ostatniej doby. W ramach oceny wstępnej wykonano badanie kliniczne, badanie biochemiczne surowicy, badanie ogólne moczu oraz badanie bakteriologiczne moczu. Oznaczono także stężenie fruktozaminy. Z badania wykluczono koty ze współistniejącymi ciężkimi chorobami.

W grupie badanej znalazło się 21 kotów bez objawów ogólnoustrojowych i z odpowiednim spożyciem pokarmu, u których natychmiast rozpoczęto leczenie jednym z trzech rodzajów insuliny, oraz trzy koty, które przed zastosowaniem leczenia insuliną podawaną podskórnie (średnio i długo działającą – przyp. tłum.) wymagały płynoterapii dożylnej i stosowania insuliny krótko działającej. Wszystkie koty zostały podzielone na trzy grupy, w każdej z nich stosowano inny rodzaj insuliny. W każdej z grup znalazły się koty różnych ras (birmańskie i niebirmańskie) oraz te, którym wcześniej podawano glikokortykosteroidy, i te, którym ich nie podawano.

Dawka początkowa insuliny podawanej podskórnie wynosiła od 0,25 do 0,5 j.m./kg m.c., w zależności od stężenia glukozy w surowicy [odpowiednio < 360 mg/dl (< 20 mmol/l), > 360 mg/dl]. U wszystkich kotów stosowano identyczną wysokobiałkową, skrajnie niskowęglowodanową dietę komercyjną (nieprzyjmowanie przez kota tego rodzaju pokarmu było podstawą do wykluczenia z badania). W ustalonych odstępach czasu wykonywano krzywe cukrowe, a dawka insuliny była określona na podstawie standardowych tabel dawkowania. Za remisję cukrzycy uznano obniżenie stężenia glukozy we krwi do wartości fizjologicznych w dwa tygodnie po zaprzestaniu terapii insulinowej.

W 17. dniu badania koty otrzymujące glarginę miały zdecydowanie niższe średnie dzienne stężenie glukozy we krwi niż koty otrzymujące insulinę protaminowo-cynkową (PZI) lub insulinę Lente. Ponadto w 56. dniu zaobserwowano u nich także znacznie niższe stężenie fruktozaminy w surowicy, co pozostaje w zgodzie z wcześniejszymi wynikami badania. W grupie kotów poddanych leczeniu glarginą do remisji doszło w 100% przypadków (n = 8), w grupie przyjmującej PZI w 38% (n = 3), a w grupie otrzymującej insulinę Lente w 25% przypadków (n = 2). Koty, u których nie doszło do ustąpienia objawów chorobowych do 17. dnia badania, miały większą szansę na późniejszą remisję, jeśli ich średnie dzienne stężenie glukozy było mniejsze niż 288 mg/ /dl (16 mmol/l). W trakcie leczenia zgodnie z tabelą dawkowania insuliny u niektórych kotów w grupie przyjmującej glarginę rozwinęła się hipoglikemia, u żadnego z nich nie zaobserwowano jednak objawów klinicznych charakterystycznych dla tego zaburzenia.

Prawdopodobieństwo wystąpienia remisji było niezależne od rasy (birmańskie i niebirmańskie). W obu przypadkach doszło też do remisji wśród tych kotów, które przyjmowały wcześniej glikokortykosteroidy.

Komentarz

Wyniki tego badania potwierdzają hipotezę, że glargina podawana kotom ze świeżo rozpoznaną cukrzycą częściej prowadzi do krótkotrwałej remisji cukrzycy niż pozostałe rodzaje insuliny. W badaniu odnotowano też wyższy niż we wcześniejszych badaniach¹ odsetek remisji choroby po użyciu glarginy. Glargina była podawana dwa razy dziennie (w odróżnieniu od poprzednich badań, w których stosowano ją tylko raz dziennie). Może to tłumaczyć zwiększony odsetek remisji choroby. Na tej podstawie autorzy doszli również do wniosku, że dawka glarginy między 0,25 a 0,5 j.m./kg m.c., podawana dwa razy dziennie, jest dawką bezpieczną i skuteczną w regulacji glikemii.

Zarówno badania in vitro, jak i in vivo, przeprowadzone u kotów i ludzi z cukrzycą, sugerują, że istnieje niewielkie prawdopodobieństwo, iż w momencie rozpoznania choroby wszystkie komórki beta trzustki utraciły zdolność wydzielniczą. Wczesna i intensywna regulacja glikemii może uchronić pozostałe komórki o niezaburzonej czynności przed dalszym toksycznym oddziaływaniem hiperglikemii. Daje to także szansę na częściowe usunięcie nierozpoznanego pierwotnego zaburzenia, które doprowadziło do pojawienia się cukrzycy. Może to w konsekwencji spowodować remisję cukrzycy, czyli powrót do stanu niewymagającego podawania insuliny.

Jeżeli ta teoria jest prawdziwa, to każde leczenie insuliną, które umożliwia restrykcyjną regulację glikemii, powinno doprowadzić do takiego samego efektu. Teoretyczną przewagą glarginy nad innymi preparatami insulinowymi powszechnie używanymi u kotów jest nieprzerwany czas działania, podczas którego nie dochodzi do nagłego spadku jej stężenia. Pozwala to na bardziej dokładną regulację stężenia glukozy w surowicy i minimalizuje ryzyko wystąpienia istotnej klinicznie hipoglikemii. Jednoczesne podawanie diety cukrzycowej (niskowęglowodanowej) chroni przed znacznymi wahaniami stężenia glukozy we krwi w ciągu dnia. W konsekwencji minimalizuje to niszczenie komórek beta trzustki w czasie zwiększonego zapotrzebowania na insulinę, zapobiegając tym samym toksycznemu oddziaływaniu hiperglikemii na trzustkę.

Ewentualne błędy badania mogą wynikać z braku randomizacji podczas podziału kotów na trzy grupy, niezamierzonego przydzielenia pacjentów z już obecną kwasicą ketonową do grup, w których nie podawano glarginy, względnie krótkiego okresu obserwacji (112 dni) i mniej rygorystycznego niż w innych badaniach zdefiniowania stanu remisji (2 tygodnie bez insuliny, a w innych badaniach 4 tygodnie). U kotów ze stwierdzoną wcześniej cukrzycową kwasicą ketonową także może dojść do ustąpienia objawów choroby. Odsetek nawrotów (potrzeby ponownego zastosowania terapii insulinowej) może być w ich przypadku wyższy niż u kotów z cukrzycą niepowikłaną.²

Przyjęcie jakiegokolwiek twierdzenia dotyczącego skuteczności różnych rodzajów insuliny w wywoływaniu trwałej remisji cukrzycy wymaga jednak dłuższego okresu obserwacji.

Veterinary Medicine • Vol 105, No 9, September 2010, p. 400

Opracowanie:
Erika Meler, DVM, MS
Barrak Pressler, DVM, PhD, DACVIM
Department of Veterinary Clinical Sciences, School of Veterinary Medicine, Purdue University, West Lafayette, IN 47907

Na podstawie:
Marshall RD, Rand JS, Morton JM. Treatment of newly diagnosed diabetic cats with glargine insulin improves glycaemic control and results in higher probability of remission than protamine zinc and lente insulins. J Feline Med Surg 2009;11(8):683-691.