12/06/2017
Darbepoetyna alfa. Darbepoetyna alfa (Aranesp – Amgen), analog hiperglikozylowanej rekombinowanej erytropoetyny ludzkiej, powstała w oparciu o założenie, że dodanie do cząsteczki łańcuchów węglowodanowych powinno skutkować wydłużeniem okresu półtrwania leku w krążeniu,26,27 a wydłużenie czasu półtrwania – umożliwić zmniejszenie częstości podawania leku. Przedkliniczne badania nad stosowaniem darbepoetyny u psów wykazały ponad trzykrotne wydłużenie czasu półtrwania (z 7,2 godziny do 25 godzin) z odpowiednim zmniejszeniem klirensu leku (z 8,4 ml/kg m.c./godz. do 2,4 ml/kg m.c./godz.) w porównaniu z erytropoetyną.28 Liczne badania przeprowadzone na ludziach z PChN otrzymujących darbepoetynę w celu korygowania niedokrwistości wykazały skuteczne pobudzanie erytropoezy.28
Stwierdzono, że darbepoetyna w tygodniowych dawkach 0,45 i 0,75 µg/kg m.c. (podskórnie lub domięśniowo) zapewniała optymalną reakcję szpiku u 60-70% leczonych nią ludzi.28,29 Optymalna reakcja była u nich definiowana jako zwiększenie stężenia hemoglobiny o 1 do 3 g/dl w czasie pierwszych czterech tygodni kuracji. Nie opracowano skutecznego dawkowania dla zwierząt towarzyszących, a według naszej wiedzy do tej pory opublikowano tylko jedno doniesienie opisujące zastosowanie darbepoetyny u psa.30
Tabela 2. Zasady stosowania leków pobudzających erytropoezę
Lekarze weterynarii w Animal Medical Center od wielu lat stosują z powodzeniem darbepoetynę jako podstawowy lek pobudzający erytropoezę u psów i kotów z niedokrwistością towarzyszącą chorobom nerek. Na podstawie naszego doświadczenia klinicznego zalecamy dawkę początkową w wysokości 1 µg/kg m.c. raz w tygodniu, a po osiągnięciu wartości docelowej hematokrytu tę samą dawkę co dwa lub trzy tygodnie (tab. 2). Pobudzenia wytwarzania erytrocytów należy oczekiwać po upływie około dwóch do trzech tygodni (ryc. 1). Kiedy lek jest już stosowany co trzy tygodnie, zmniejszamy dawkę do 0,45 µg/kg m.c. lub do najmniejszej skutecznie utrzymującej odpowiednią wartość hematokrytu. Z naszych obserwacji wynika, że potencjalnie groźne działania niepożądane wydają się występować rzadziej niż w przypadku użycia rekombinowanej erytropoetyny ludzkiej.
Rekombinowana erytropoetyna psów i kotów. Rekombinowana erytropoetyna psów, obiecujący lek dla psów z PChN, niestety nie jest komercyjnie dostępna. Wykazano, że pobudza produkcję erytrocytów u klinicznie zdrowych psów bez poważnych skutków niepożądanych, jak wybiórcza czerwonokrwinkowa aplazja szpiku (pure red cell aplasia), która może pojawić się przy leczeniu rekombinowaną erytropoetyną ludzką.31 Uzyskano także rekombinowaną erytropoetynę kotów, ale ostatnie badania dowiodły, że po jej zastosowaniu liczba przypadków wybiórczej czerwonokrwinkowej aplazji szpiku nie uległa istotnemu zmniejszeniu w porównaniu z kotami leczonymi rekombinowaną erytropoetyną ludzką.32
Monitorowanie pacjentów w czasie podawania leków pobudzających erytropoezę. Zalecamy kontrolne oznaczanie hematokrytu przy każdym podaniu darbepoetyny, a u zwierząt leczonych rekombinowaną erytropoetyną ludzką – co najmniej raz w tygodniu (tab. 2). Kontrolowanie hematokrytu jest ważne przy dobieraniu właściwej dawki leku, ponieważ przedawkowanie grozi powikłaniami w postaci erytrocytozy i zwiększenia lepkości krwi. Ponadto w celu sprawdzenia, czy szpik jest odpowiednio pobudzany, raz w tygodniu należy oznaczać liczbę retikulocytów, a po przejściu na leczenie podtrzymujące badanie to wykonywać raz w miesiącu. Należy również kontrolować ciśnienie krwi, ponieważ nadciśnienie jest jednym z najczęściej występujących niepożądanych skutków leczenia preparatami pobudzającymi erytropoezę lub może wynikać z PChN.
Ryc. 1. Algorytm postępowania w przypadkach utrzymywania się niedokrwistości po zastosowaniu darbepoetyny
Żelazo jest niezbędne do syntezy hemoglobiny, powstania erytrocytów i ich prawidłowego działania. Celowe jest podawanie żelaza przez cały okres stosowania preparatów pobudzających erytropoezę, by zapewnić skuteczne działanie tych leków.19 Żelazo można podawać doustnie lub pozajelitowo. Preparaty doustne, jak siarczan żelazawy, wydają się mniej skuteczne, ponieważ nie są dobrze wchłaniane w przewodzie pokarmowym i mają gorzki smak. Dlatego wiele zwierząt nie przyjmuje żelaza tą drogą. Zalecana dzienna dawka dla psów wynosi 100 do 300 mg (dostarcza 20 do 60 mg jonów żelaza), a dla kotów 50 do 100 mg (10 do 20 mg jonów żelaza). Niektóre płynne mieszaniny witamin, jak Pet-Tinic (Pfizer Animal Health), zawierają około 14 mg żelaza w łyżeczce do herbaty. W leku mającym postać tabletki jest zwykle od 35 do 100 mg żelaza.
Lepszym rozwiązaniem może być domięśniowe podawanie żelazodekstranu co trzy lub cztery tygodnie. Typową dawką dla kota jest 50 mg na zwierzę, a dla psa – 10 do 20 mg/kg m.c. Iniekcja żelazodekstranu może być bolesna, ponadto preparat ten nie może być podany dożylnie z powodu ryzyka wystąpienia reakcji anafilaktycznej. Chociaż stosowanie domięśniowe jest uważane za bezpieczne, ryzyko anafilaksji także istnieje, chociaż jest ono niewielkie.33
Żelazo w postaci związanej z sacharozą jest często używane u ludzi w iniekcjach dożylnych, ale nie ma doniesień na temat prób stosowania tego preparatu u zwierząt.
Monitorowanie pacjentów w czasie leczenia preparatami żelaza. Oznaczenie profilu żelazowego (stężenie żelaza w surowicy, całkowita zdolność wiązania żelaza, procent wysycenia transferyny) należy zlecić przed rozpoczęciem leczenia preparatami żelaza, miesiąc po jego zakończeniu, a potem powtarzać badanie co trzy miesiące. Celem jest szacowanie zapasów żelaza i zapobieganie przedawkowaniu. Brak odpowiednich zapasów tego mikroelementu jest ważną przyczyną niepowodzenia leczenia środkami pobudzającymi erytropoezę.34 Należy jednak pamiętać, że duże dawki żelaza mogą prowadzić do stresu oksydacyjnego.35 Tak więc zalecane jest rozważne postępowanie.
Przetaczanie pełnej krwi lub koncentratu czerwonokrwinkowego jest wskazane po ostrej utracie krwi lub gdy pacjent wykazuje kliniczne objawy niedokrwistości wymagające szybkiej korekty. Wady przetaczania krwi są związane z możliwością wystąpienia reakcji immunologicznych lub niezgodności grupowej, ograniczoną dostępnością produktów krwiopochodnych, krótszym czasem przeżycia przetaczanych krwinek u pacjentów z mocznicą, kosztami oraz brakiem długotrwałej skuteczności produktów krwiopochodnych.3
Oksyglobina (Oxyglobin – OPK Biotech) jest przenośnikiem tlenu stworzonym na bazie hemoglobiny i przeznaczonym do stosowania zamiast pełnej krwi lub koncentratu czerwonokrwinkowego.36 Głównym wskazaniem do zastosowania jest konieczność czasowego zwiększenia pojemności tlenowej krwi. Oksyglobina powinna być podawana ostrożnie, ponieważ ze względu na wysokie koloidalne ciśnienie onkotyczne może prowadzić do nadmiernego zwiększenia objętości krwi krążącej. Czynnikiem limitującym użycie jest wysoki koszt przy jednoczesnym krótkotrwałym działaniu leku. Obecnie preparat nie jest dostępny na rynku i nie wiadomo, czy na niego powróci.
Witaminy z grupy B, takie jak witamina B12, kwas foliowy, niacyna i witamina B6, są ważne dla procesu krwiotworzenia. Podawanie ich zaleca się u zwierząt z wielomoczem, udział kuracji witaminowej w korygowaniu niedokrwistości jest jednak minimalny.
Stosowanie steroidów anabolicznych, na przykład nandrolonu lub stanozololu, nie jest zalecane z powodu braku skutecznego działania w leczeniu niedokrwistości oraz wysokiego ryzyka uszkodzenia wątroby u kotów.37,38
Preparaty pobudzające produkcję erytrocytów mogą wywoływać u ludzi, kotów i psów liczne powikłania. Należą do nich: niedobór żelaza, nadciśnienie, bolesność stawów, gorączka, drgawki, nadkrwistość oraz wybiórcza czerwonokrwinkowa aplazja szpiku. U ludzi użycie darbepoetyny jest związane z tymi samymi zagrożeniami, jakie mogą wystąpić po zastosowaniu rekombinowanej erytropoetyny ludzkiej.28
