Niedokrwistość obniża jakość życia kotów i psów z chorobami nerek. Rozwiązaniem może być zastosowanie czynników pobudzających erytropoezę, podawanie żelaza i leków osłaniających układ pokarmowy oraz inne metody leczenia.

Nasilająca się przewlekła choroba nerek (PChN) uszkadza organizm zwierzęcia na wiele sposobów. Nerki odgrywają znaczącą rolę w licznych procesach metabolicznych i endokrynnych, między innymi w produkcji krwinek czerwonych przez szpik kostny. Ponadto mocznica towarzysząca postępującej chorobie nerek może skracać czas przeżycia erytrocytów.

Wykazano, że w miarę nasilania się niewydolności narządu u 32-65% kotów z PChN dochodzi do niedokrwistości, a w końcowych stadiach choroby nerek niedokrwistość obecna jest u prawie wszystkich takich pacjentów.^1-3 Przewlekła niedokrwistość na wiele sposobów wpływa negatywnie na organizm zwierząt i obniża jakość ich życia. Rozpoznanie niedokrwistości u kotów i psów z chorobami nerek ma istotne znaczenie, ponieważ umożliwia podjęcie właściwego leczenia i usunięcie możliwych do wyleczenia przyczyn niedokrwistości.

Patogeneza

Niedokrwistość definiuje się jako zmniejszenie masy krążących erytrocytów i hemoglobiny, co skutkuje upośledzonym dostarczaniem tlenu do tkanek i narządów oraz zaburza metabolizm. Niedokrwistość inicjuje liczne reakcje przystosowawcze organizmu, lecz część z nich w dłuższym czasie może działać uszkadzająco. Na przykład u ludzi przewlekła niedokrwistość powoduje przyspieszenie pracy serca i zwiększenie objętości wyrzutowej ze zmniejszeniem układowego oporu naczyniowego, co ma zapewnić odpowiedni transport tlenu do tkanek, ale ostatecznie może prowadzić do przerostu komór serca.⁴

W reakcji na niedokrwistość pobudzane jest wytwarzanie erytrocytów przez produkcję hematopoetycznego czynnika wzrostu – erytropoetyny.^5,6 Erytropoetynę wytwarzają przede wszystkim śródmiąższowe komórki okołokanalikowe umiejscowione w wewnętrznej warstwie kory i zewnętrznej warstwie rdzenia nerek.^5-7 Głównym bodźcem stymulującym syntezę erytropoetyny jest niedotlenienie nerek, co stymuluje geny erytropoetyny w komórkach okołokanalikowych.^8-10 Podstawowym miejscem działania erytropoetyny jest szpik kostny, gdzie wiązana jest z receptorami na powierzchni komórek progenitorowych układu czerwonokrwinkowego, przez co prowadzi do zwiększenia produkcji erytrocytów.⁷

Tabela 1. Przyczyny niedokrwistości towarzyszącej przewlekłej chorobie nerek

Patogeneza niedokrwistości towarzyszącej chorobom nerek jest wieloczynnikowa (tab. 1). W miarę postępu choroby w nerkach zmniejsza się liczba komórek wytwarzających erytropoetynę.^6,7,11 Przewlekłe choroby zapalne, często towarzyszące PChN, także przyczyniają się do powstawania niedokrwistości. Cytokiny wytwarzane w czasie stanu zapalnego umożliwiają powstanie względnego niedoboru żelaza poprzez unieruchomienie (sekwestrację) jego zapasów wewnątrz makrofagów (głównie śledziony i wątroby – przyp. red.), co zmniejsza dostępność tego mikroelementu dla produkcji krwinek czerwonych.¹²

Wiadomo, że mocznica skraca czas przeżycia erytrocytów, i chociaż mechanizm tego działania jest nieznany, najprawdopodobniej składa się na niego wiele czynników.¹³ W miarę pogłębiania się mocznicy może wystąpić hemoliza o łagodnym nasileniu.¹⁴ Podejrzewa się istnienie bliżej nieokreślonej toksyny mocznicowej, która skraca czas przeżycia erytrocytów.¹⁴ Może również dochodzić do wcześniejszego usuwania erytrocytów przez makrofagi narządów krwiogubnych.¹⁵

Mocznica jest przyczyną upośledzenia czynności płytek krwi, prowadzącego do skazy krwotocznej. Na te zaburzenia składa się wiele potencjalnych czynników, w tym zatrzymywanie drobnocząsteczkowych substancji upośledzających działanie płytek krwi, usuwanych u zdrowych zwierząt przez prawidłowo pracujące nerki, zaburzenia czynności i uszkodzenia naczyń wywołane przez toksyny mocznicowe, zmiany w reaktywności i czynności płytek krwi, zakłócenie współdziałania między płytkami a śródbłonkiem naczyń, zwiększone w mocznicy stężenie tlenku azotu (silny antagonista płytek) oraz zaburzenia dotyczące czynników krzepnięcia odpowiedzialnych za prawidłową czynność płytek krwi.^16,17

PChN i mocznica predysponują także do występowania u zwierząt krwawień z żołądka i jelit, prowadzących do utraty krwi, przy czym przy przewlekłej utracie niewielkich ilości krwi nie zawsze stwierdza się obecność smolistego kału (melena). W miarę postępu choroby nerki wydalają mniej gastryny, co prowadzi do większego wydzielania kwasu solnego i nadkwaśności żołądka. U kotów występuje podwyższone stężenie gastryny w surowicy.¹⁸

Zapobieganie niedokrwistości poprzez minimalizowanie strat krwi

Częste pobieranie próbek od zwierząt przebywających na leczeniu stacjonarnym, zwłaszcza małych osobników, może przyczyniać się do niedokrwistości. Związane z tym straty można ograniczyć, stosując tzw. pediatryczne probówki hematologiczne, które wymagają mniejszej objętości krwi do zachowania optymalnego stężenia antykoagulantu w próbce.

Straty krwi z przewodu pokarmowego można zmniejszyć dzięki leczeniu wrzodów żołądka i jelit sukralfatem (doustnie 0,25 do 1 g co sześć do ośmiu godzin), antagonistami receptora histaminowego 2 (famotydyna doustnie lub domięśniowo 0,5 mg/kg m.c. raz dziennie albo dożylnie w pięciominutowym wlewie raz dziennie; ranitydyna doustnie, domięśniowo lub dożylnie 1 mg/kg m.c. dwa razy dziennie) bądź inhibitorem pompy protonowej, takim jak omeprazol (doustnie 0,5 do 1 mg/kg m.c. raz dziennie).

Leczenie niedokrwistości

Leki pobudzające erytropoezę

W celu pobudzenia produkcji krwinek czerwonych u pacjentów z chorobą nerek można stosować rekombinowaną erytropoetynę ludzką, wspomagając działanie endogennej erytropoetyny zwierzęcia. Podanie leków wspomagających erytropoezę powinno być brane pod uwagę u pacjentów z klinicznymi objawami niedokrwistości (otępienie, zmniejszone łaknienie, częstoskurcz, bladość błon śluzowych) lub gdy wartość hematokrytu obniży się poniżej granicy uznawanej za groźną dla ogólnego stanu zdrowia. W Animal Medical Center za taką granicę dla psów i kotów przyjęto hematokryt poniżej 20%.

Ludzka erytropoetyna jest glikozylowanym białkiem o masie 30 400 daltonów i łańcuchu zawierającym 165 aminokwasów. Okres półtrwania erytropoetyny wynosi w przybliżeniu od 6 do 10 godzin.¹⁹ Rekombinowana erytropoetyna ludzka ma identyczną sekwencję aminokwasów jak naturalny hormon występujący u ludzi.^20,21 Erytropoetyna psów wykazuje w 81,3% homologię z sekwencją aminokwasów hormonu ludzkiego, podczas gdy erytropoetyna kotów jest homologiczna w 83,3%.^22-24 Względna stałość sekwencji aminokwasów w preparatach rekombinowanej erytropoetyny ludzkiej powoduje, że wykazują one aktywność kliniczną u zwierząt.

Rekombinowana erytropoetyna ludzka. Na rynku znajduje się kilka preparatów rekombinowanej erytropoetyny ludzkiej, różniących się stopniem glikozylacji – erytropoetyna alfa (Epogen – Amgen, Procrit – Centocor Ortho Biotech, Eprex – Janssen) oraz erytropoetyna beta (NeoRecormon – Roche).²⁵ Glikozylacja erytropoetyny wpływa na jej klirens nerkowy, przez co decyduje o częstości podawania niezbędnej do zachowania skuteczności klinicznej.^19,20

W fazie indukcyjnej preparaty rekombinowanej erytropoetyny ludzkiej stosuje się zwykle u kotów i psów trzy razy w tygodniu (tab. 2). Schematy leczenia mogą być różne, ale początkowa dawka 100 U/kg m.c. na każde podanie jest zalecana do czasu, gdy hematokryt osiągnie dolną granicę zakresu docelowego. W Animal Medical Center jako docelowy rekomendujemy hematokryt wynoszący 25% u kotów i 30% u psów. Efekt działania leku uwidacznia się zazwyczaj w czasie trzech lub czterech tygodni. Po osiągnięciu docelowej dolnej wartości hematokrytu stosuje się średnio dawkę podtrzymującą 50 do 100 U/kg m.c., podawaną raz lub dwa razy w tygodniu w zależności od aktualnej wartości hematokrytu. W czasie leczenia rekombinowaną erytropoetyną ludzką zalecane jest również podawanie żelaza w celu zapewnienia efektywnego pobudzania erytropoezy przez lek (patrz rozdział „Żelazo” poniżej).