Kiedy u psa lub kota wystąpi choroba nerek, określenie jej stadium przypomina układanie puzzli. Opisane poniżej metody diagnostyczne pomogą w złożeniu fragmentów tej układanki w prawidłowe rozpoznanie, co pozwoli zapewnić pacjentom optymalną opiekę i przedstawić właścicielom poprawne rokowanie.

Różnicowanie między ostrą a przewlekłą chorobą nerek może być skomplikowanym zadaniem. W zależności od tego, czy proces chorobowy ma przebieg ostry, czy też przewlekły, zalecane mogą być różne badania diagnostyczne i sposoby leczenia, inne może być także rokowanie krótko- i długoterminowe.

W artykule opisano ważne składowe procesu diagnostycznego, pomocne w odróżnieniu ostrego uszkodzenia nerek od przewlekłej choroby nerek. Omawiana jest historia choroby, wyniki badania klinicznego, objawy laboratoryjne i zmiany anatomopatologiczne oraz wyniki badań obrazowych. Najczęściej występujące przy ostrym uszkodzeniu nerek i przewlekłej chorobie nerek objawy kliniczne i wyniki badań diagnostycznych przedstawiono w tabeli 1. Zwięźle opisano także kilka rzadziej wykonywanych badań diagnostycznych.

Ostre uszkodzenie a przewlekła choroba nerek

W piśmiennictwie medycznym i weterynaryjnym używa się wielu definicji ostrego uszkodzenia nerek. Swoiste kryteria nasilenia uszkodzenia zawierają się w przedziale między wzrostem stężenia kreatyniny o 0,3 mg/dl (w stosunku do poprzedniego oznaczenia) a stanem, w którym zachodzi konieczność uruchomienia terapii nerkozastępczej.^1-5 Przedział czasowy, w którym dochodzi do wzrostu stężenia kreatyniny, może wynosić od godzin do tygodni.⁶ Termin „ostre uszkodzenie nerek” (ang. acute kidney injury) został wprowadzony w miejsce określenia „ostra niewydolność nerek”, aby zaakcentować, że uszkodzenie nerek jest procesem ciągłym – nawet niewielkie upośledzenie wielkości przesączania kłębuszkowego, również wtedy, gdy nie prowadzi ono do jawnej azotemii, wiąże się z niepożądanymi konsekwencjami klinicznymi.^6,7 Ostre uszkodzenie nerek może być odwracalne.

Większość definicji przewlekłej choroby nerek opisuje ją jako proces trwający od co najmniej trzech miesięcy,^8,9 chociaż niektóre źródła sugerują, że cztery do ośmiu tygodni jest wystarczającym okresem do stabilizacji po ostrym uszkodzeniu, umożliwiającym już prawidłowe zakwalifikowanie procesu toczącego się w nerkach jako przewlekłego.¹⁰ Kompensacyjny przerost nerek, do którego dochodzi po ostrym uszkodzeniu, może stopniowo poprawiać czynność narządu, ale ten mechanizm adaptacyjny może działać maksymalnie do trzech miesięcy. Zaburzenie czynności nerek, które trwa ponad trzy miesiące, jest zwykle nieodwracalne. Zaleca się stosowanie terminu „przewlekła choroba nerek” zamiast „przewlekła niewydolność nerek” w celu zaznaczenia, że proces chorobowy może przebiegać bez azotemii. Aby wystąpiła ta ostatnia, musi dojść do utraty ponad 75% nefronów.¹¹

W artykule używa się zalecanych określeń „ostre uszkodzenie nerek” i „przewlekła choroba nerek”, co umożliwia uwzględnienie zarówno stanów poprzedzających wystąpienie azotemii (choroba), jak i przebiegających z azotemią (niewydolność). U psów, a zwłaszcza u kotów, może występować wyrównana postać przewlekłej choroby nerek, przebiegająca bez objawów klinicznych aż do czasu nałożenia się na nią objawów ostrego przełomu mocznicowego. Taki kliniczny obraz zaostrzenia się choroby nerek może pojawić się zarówno w przebiegu ostrego uszkodzenia, jak i przewlekłej choroby nerek.

Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne w ostrym uszkodzeniu nerek różni się od postępowania przy przewlekłej chorobie nerek. W przypadku ostrego uszkodzenia wskazane jest szybkie rozpoznanie przyczyn choroby, które wymagają ukierunkowanego leczenia połączonego z terapią podtrzymującą. Ostre uszkodzenie nerek często wymaga intensywnego leczenia stacjonarnego, podczas gdy w wielu przypadkach przewlekłej choroby nerek wystarczające jest leczenie ambulatoryjne.

Tabela 1. Objawy kliniczne oraz wyniki badań diagnostycznych często towarzyszące ostremu uszkodzeniu nerek oraz przewlekłej chorobie nerek*

Rokowanie w ostrej, przewlekłej i zaostrzonej postaci choroby nerek jest różne. Informując właściciela o rokowaniu, należy umożliwić mu podjęcie decyzji o sposobie dalszego postępowania ze zwierzęciem. W jednym z badań stwierdzono, że ostre uszkodzenie nerek przeżywało 53% kotów.¹² Spośród przeżywających 47% wypisanych do domu miało prawidłowe stężenie kreatyniny w surowicy, natomiast u pozostałych 53% występowała trwała azotemia.¹² Tak więc hospitalizację zakończyło bez azotemii 25% całej badanej populacji.¹² Wyniki analiz przeprowadzonych u psów z ostrym uszkodzeniem nerek były porównywalne – do czasu wypisania do domu przeżyło 44% objętej badaniem populacji chorych zwierząt.¹³ Stężenie kreatyniny powróciło do normy u 19% badanej populacji psów.¹³ Chociaż całkowite wyleczenie przewlekłej choroby nerek nie jest możliwe, u wielu pacjentów można uzyskać długi, liczony w latach czas przeżycia. U zwierząt z zaostrzeniem przewlekłej choroby nerek może być konieczne wdrożenie intensywnego leczenia stacjonarnego, przy czym istniejąca wcześniej przewlekła choroba nerek wymaga leczenia długoterminowego.

Historia choroby

Przeprowadzenie szczegółowego wywiadu i poznanie historii choroby jest przydatne w ustaleniu czasu jej trwania. Klasycznymi objawami choroby nerek są zwiększone pragnienie (polidypsja) i wielomocz (poliuria), ale nie występują one we wszystkich przypadkach. Ich obecność nie pozwala odróżnić ostrego uszkodzenia od przewlekłej choroby nerek, natomiast czas trwania może być pomocny w rozpoznaniu postaci choroby nerek. W jednym z badań stwierdzono, że 70% właścicieli kotów z przewlekłą chorobą nerek zwróciło uwagę na wzmożone pragnienie podopiecznych, a 31% na wielomocz.¹⁴ To częstsze opisywanie przez właścicieli zwiększonego pragnienia niż wielomoczu wynika prawdopodobnie z tego, że opiekunom łatwiej jest zauważyć nieprawidłowości w pobieraniu wody niż te związane z objętością moczu i częstością mikcji. U około połowy psów i kotów z ostrym uszkodzeniem nerek występuje skąpomocz (oliguria) lub bezmocz (anuria).^12,13,15

Ryc. 1. Kot w złej kondycji fizycznej spowodowanej przewlekłą chorobą nerek. Widoczne ciężkie uogólnione wyniszczenie tkanki mięśniowej, w tym mięśni grzbietu.

Zmniejszone łaknienie, wymioty i inne objawy ze strony układu pokarmowego mogą towarzyszyć ostremu uszkodzeniu nerek i przewlekłej chorobie nerek, ale mogą być objawami związanymi z niedawnym początkiem choroby przy ostrym uszkodzeniu. W jednym z badań przeprowadzonych na kotach z przewlekłą chorobą nerek, upośledzone łaknienie obserwowano w 33%, a wymioty w 22% przypadków.¹⁴ Często te objawy miesiącami występują okresowo – naprzemiennie pojawiają się i znikają. Obok całkowitej utraty łaknienia, innym powszechnie stwierdzanym objawem jest wydłużenie czasu przyjmowania posiłku lub zainteresowanie pokarmem bez jego zjadania. Informacja z wywiadu o utracie masy ciała sugeruje chorobę przewlekłą, chociaż właściciele częstokroć nie zauważają u podopiecznych niewielkich lub powoli narastających ubytków masy ciała. Mechanizmy kompensacyjne mogą łagodzić nasilenie objawów klinicznych obserwowanych w domu, co z kolei prowadzi do przeoczenia przez właścicieli subtelnych zaburzeń. W wywiadzie należy uwzględnić również pytania o leki (przyjmowane w trakcie leczenia albo przypadkowo zjedzone) oraz o możliwość kontaktu z truciznami.

Badanie kliniczne

Przeprowadzenie dokładnego badania klinicznego może pomóc w odróżnieniu ostrego uszkodzenia nerek od przewlekłej choroby nerek. Początkowo kondycja większości zwierząt z ostrym uszkodzeniem bez współistniejących procesów chorobowych jest dobra. Jednak z powodu znacznego nasilenia katabolizmu towarzyszącego chorobie nerek szybko dochodzi do zmniejszenia masy mięśni. Chociaż spadek masy ciała i zła kondycja fizyczna nie są swoiste dla chorób nerek, właśnie zła kondycja z uogólnionym zmniejszeniem masy mięśniowej oraz zaniedbana okrywa włosowa są zwykle jednymi z pierwszych charakterystycznych objawów stwierdzanych w badaniu klinicznym pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (ryc. 1). W badaniu palpacyjnym okolicy grzbietu często wyczuwa się wyraźne, chociaż niebyt nasilone zmniejszenie masy mięśni. Małe, nieregularnego kształtu nerki, wyczuwane przy omacywaniu jamy brzusznej, potwierdzają rozpoznanie przewlekłej choroby nerek, podczas gdy nerki prawidłowej wielkości lub powiększone mogą towarzyszyć zarówno ostremu uszkodzeniu, jak i przewlekłej chorobie nerek.

Częstość występowania nadciśnienia w przewlekłej chorobie nerek wynosi u psów od 9 do 93%,^16-21 a u kotów od 19 do 65%.^22-24 Nadciśnienie towarzyszy ostremu uszkodzeniu nerek u 87% psów²⁵ oraz u 30% kotów (Worwag S., Langston C.E., dane niepublikowane, 2009). Tak więc obecność nadciśnienia nie pozwala różnicować obu postaci choroby. Ponieważ przy nadciśnieniu dochodzi do uszkodzeń w oku, u każdego pacjenta z chorobą nerek zaleca się badanie siatkówki, które można łatwo i szybko wykonać przy użyciu soczewki pośredniej. Przy nadciśnieniu układowym najczęściej występującym objawem okulistycznym jest wysiękowe rozwarstwienie siatkówki.²⁶ Wczesnym objawem układowego nadciśnienia może być obrzęk siatkówki, widoczny jako „pseudozwężenie” jej tętniczek. Przy przewlekłym nadciśnieniu w siatkówce obserwuje się najczęściej rozszerzenie i kręty przebieg naczyń, krwawienia, rozwarstwienie i zmiany zwyrodnieniowe.^26,27 Rozpoznanie któregokolwiek z tych zaburzeń powinno skłaniać do pomiaru ciśnienia krwi. Objawy okulistyczne występują u 48 do 100% kotów i u 20 do 62% psów z nadciśnieniem.^24,28-32 Przy przewlekłym nadciśnieniu zaburzenia w siatkówce nasilają się stopniowo, ale gwałtowny wzrost ciśnienia krwi może szybko doprowadzić do ostrego wysiękowego rozwarstwienia siatkówki lub krwotoku do komory przedniej oka.²⁷

Przy tym samym nasileniu azotemii objawy kliniczne przewlekłej choroby nerek mogą być mniej wyraźne niż przy ostrym uszkodzeniu nerek,³³ chociaż zauważyliśmy, że u niektórych pacjentów we wczesnej fazie ostrego uszkodzenia występują minimalne objawy kliniczne, które – w przypadku braku szybkiej poprawy – nasilają się dopiero w czasie kilku kolejnych dni choroby. Wyniki badania klinicznego, podobnie jak historia choroby, są tylko jednym z fragmentów tych klinicznych puzzli, które musi ułożyć lekarz weterynarii.

Wyniki badań laboratoryjnych

Chociaż wyniki początkowych testów laboratoryjnych (badanie biochemiczne i morfologiczne krwi, ogólne badanie moczu) mają podstawowe znaczenie w rozpoznaniu choroby nerek, same w sobie nie mogą być podstawą różnicowania ostrego uszkodzenia nerek od przewlekłej choroby nerek. W obu tych procesach chorobowych początkowo często stwierdzane są podobne objawy laboratoryjne. Jednak u pacjentów z wynikami wskazującymi na niewydolność nerek mogą występować dodatkowe objawy, które charakteryzują chorobę jako ostrą lub przewlekłą, jak na przykład podwyższone stężenie parathormonu.