Badanie biochemiczne krwi
Stężenie wapnia. Podwyższone stężenie wapnia we krwi wiązane jest tradycyjnie z przewlekłą chorobą nerek. Do hiperkalcemii może dojść na skutek trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc, kiedy ulegające przerostowi przytarczyce zaczynają autonomicznie produkować parathormon, mimo utrzymywania się w surowicy prawidłowego lub podwyższonego stężenia zjonizowanego wapnia. Zdarza się tak tylko w przypadku przewlekłej choroby nerek. Ponieważ jednak z jednej strony podwyższone stężenie wapnia zjonizowanego może wywoływać ostre uszkodzenie nerek, a z drugiej – być następstwem ostrego uszkodzenia lub przewlekłej choroby nerek, hiperkalcemia nie jest objawem przydatnym w różnicowaniu ostrej i przewlekłej choroby nerek. W jednym z badań u żadnego z 32 kotów z ostrym uszkodzeniem nerek nie stwierdzono hiperkalcemii (Worwag S., Langston C.E., dane niepublikowane, 2009), podczas gdy u psów z ostrym uszkodzeniem nerek wywołanym zatruciem winogronami lub rodzynkami całkowite stężenie wapnia było podwyższone w 62,5% przypadków, a w innej grupie psów z ostrym uszkodzeniem hiperkalcemię obserwowano u 30% pacjentów.34,35 W przebiegu przewlekłej choroby nerek od 9 do 22% psów i kotów ma zwiększone całkowite stężenie wapnia w surowicy,17,35-39 natomiast stężenie zjonizowanego wapnia wzrasta u od 0 do 30% zwierząt.14,35-37,40
Podwyższone całkowite stężenie wapnia we krwi występuje u 7-23% psów z przewlekłą chorobą nerek,17,35,41,42 a u psów z ostrym uszkodzeniem nerek – u 10-15% osobników.37-39 Taką hiperkalcemię u kotów obserwuje się odpowiednio w 8-15% (przewlekła choroba nerek) i 30% (ostre uszkodzenie) przypadków (Worwag S., Langston C.E., dane niepublikowane, 2009). Ze względu na podobną częstość występowania wysokiego stężenia wapnia całkowitego, oznaczenie to nie może być użyte w różnicowaniu obu postaci choroby nerek.
U zwierząt z przewlekłą chorobą nerek całkowite stężenie wapnia w surowicy niewiele mówi o stężeniu wapnia zjonizowanego – metabolicznie aktywnej frakcji pierwiastka.37 U 30--40% psów i 10-26% kotów z przewlekłą chorobą nerek stwierdza się zwiększone stężenie wapnia zjonizowanego.35,37,40,41,43 W piśmiennictwie brak jest danych o stężeniu wapnia zjonizowanego u pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek.
Niestety, częstość występowania zarówno hiperkalcemii, jak i hipokalcemii w ostrej i przewlekłej chorobie nerek powoduje, że przydatność oznaczenia wapnia w różnicowaniu obu chorób jest niewielka.
Badanie morfologiczne krwi
Oznaki niedokrwistości nieregeneratywnej w badaniu morfologicznym krwi powinny nasuwać podejrzenie przewlekłego charakteru azotemii. U 70% psów z przewlekłą chorobą nerek stwierdzono normocytarną normobarwliwą niedokrwistość nieregeneratywną,44 podczas gdy niedokrwistość taka występowała u 25% psów z ostrym uszkodzeniem nerek.13 Ważnym czynnikiem w odnowie układu czerwonokrwinkowego jest erytropoetyna, której wytwarzanie zmniejsza się w przebiegu przewlekłej choroby nerek. Względny lub bezwzględny niedobór erytropoetyny prowadzi do przewlekłej niedokrwistości nieregeneratywnej. Produkcja erytropoetyny może być upośledzona w ciężkim przebiegu ostrego uszkodzenia nerek, lecz nie należy spodziewać się niedokrwistości, dopóki nie dojdzie do znacznej utraty krwinek czerwonych (krwotok lub hemoliza).
Do stanów przyczyniających się do powstania niedokrwistości należą: niewielkiego stopnia hemoliza wywołana zmniejszeniem oporności osmotycznej erytrocytów przez gromadzące się toksyny mocznicowe, upośledzenie czynności płytek krwi prowadzące do strat krwi, zwłaszcza z wrzodów żołądka i jelit, czy też zwiększone stężenie parathormonu, hamujące erytropoezę.44 U pacjentów z chorobami nerek kliniczne objawy niedokrwistości mogą być słabiej wyrażone niż u zwierząt z niedokrwistością wywołaną przez inne procesy chorobowe, ponieważ ma miejsce jednoczesny wzrost stężenia fosforanów w surowicy i 2,3-difosfoglicerynianu w erytrocytach, co poprawia utlenowanie tkanek mimo obniżonego hematokrytu.44
Badanie ogólne moczu
Wykonanie ogólnego badania moczu, podobnie jak badania morfologicznego krwi i biochemicznego surowicy, jest niezbędne do rozpoznania choroby nerek. Często jednak jego wyniki nie wyjaśniają, czy choroba ma przebieg ostry, czy przewlekły. Obecność tzw. aktywnego osadu moczu (erytrocyty, krwinki białe lub zbudowane z nich wałeczki – przyp. red.) z oznakami ropomoczu, krwiomoczu, bakteriomoczu i białkomoczu można stwierdzić w obu postaciach choroby nerek. Komórki nabłonkowe mogą występować w próbkach moczu pobranych od pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek. Dopóki jednak nie powstaną z nich wałeczki, nie jest możliwe definitywne stwierdzenie, czy komórki te pochodzą z nerek, czy też z dalszych odcinków układu moczowego.45 Pojedyncze komórki nabłonkowe mogą występować w próbkach moczu zdrowych zwierząt. Natomiast znaczna ich liczba wskazuje na ostry stan zapalny, zakażenie lub proces nowotworowy w miedniczkach nerkowych.45
Wałeczki świadczą o czynnym uszkodzeniu i mogą być obecne w moczu zarówno w ostrym uszkodzeniu nerek, jak i przewlekłej chorobie nerek. W próbkach moczu wałeczki szybko rozpadają się, co często uniemożliwia ich rozpoznanie w laboratorium.46 Wałeczki szkliste występują z ostrym lub przewlekłym białkomoczem i nie wskazują na istotne zaburzenia w nerkach.43 Wałeczki zbudowane z komórek częściej pojawiają się w moczu zwierząt z ostrym uszkodzeniem nerek.43 Wałeczki leukocytarne związane są najczęściej z ostrym zapaleniem nerek, odmiedniczkowym zapaleniem nerek lub z obecnością toksyn uszkadzających nabłonek kanalików nerkowych, natomiast wałeczki erytrocytarne zwykle potwierdzają rozpoznanie kłębuszkowego zapalenia nerek lub krwiomoczu pochodzenia nerkowego,47 chociaż oba te rodzaje wałeczków nie pojawiają się często w moczu psów i kotów. Stwierdzenie wałeczków zbudowanych z komórek nabłonka kanalików nerkowych sygnalizuje uszkodzenie tych kanalików.48 Wałeczki ziarniste mogą być obecne w moczu zwierząt z ostrym uszkodzeniem nerek i są zbudowane z komórek na tyle zwyrodniałych, że niemożliwych do rozpoznania.47 Wałeczki tłuszczowe to wałeczki ziarniste zawierające kropelki lipidów, które pojawiają się w moczu w przebiegu chorób kłębuszków nerkowych lub cukrzycy.47 Obecność wałeczków woskowych, końcowego stadium degeneracji wałeczków ziarnistych,46 wskazuje na przewlekłe zwyrodnienie kanalików nerkowych.47
Dodatkowe testy laboratoryjne – oznaczanie stężenia parathormonu
Wzrost stężenia fosforu we krwi obniża stężenie wapnia zjonizowanego, co pobudza wydzielanie parathormonu. Przy postępującej przewlekłej chorobie nerek dochodzi do zwiększania się stężenia parathormonu we krwi. W badaniach klinicznych stwierdzono podwyższone stężenie parathormonu u 47% kotów z podkliniczną postacią przewlekłej choroby nerek i u 100% kotów w ciężkich, końcowych stadiach tej choroby.14 W innych badaniach u 100% psów z ostrym uszkodzeniem nerek i przewlekłą chorobą nerek wykazano zwiększenie stężenia parathormonu we krwi.35 Średnie stężenia parathormonu u psów z przewlekłą chorobą nerek były wyższe od stężeń hormonu u psów z ich ostrym uszkodzeniem, różnice te nie były jednak statystycznie istotne.35
Badania obrazowe
Przy różnicowaniu ostrego uszkodzenia nerek od przewlekłej choroby nerek przydatne może być badanie radiologiczne oraz ultrasonograficzne.
Badanie radiologiczne
Badanie radiologiczne jamy brzusznej umożliwia ocenę wielkości i kształtu nerek. W projekcji grzbietowo-brzusznej prawidłowe nerki psa powinny być 2,5 do 3,5 razy dłuższe od drugiego kręgu lędźwiowego.49 W analogicznej projekcji nerki kotów sterylizowanych powinny być 1,9 do 2,6 razy dłuższe od ich drugiego kręgu lędźwiowego, a nerki niesterylizowanych kocurów i kotek – 2,1 do 3,2 razy dłuższe.50
Zbyt małe nerki w stosunku do wielkości pacjenta sugerują przewlekłą chorobę nerek (ryc. 2). W jednym z badań wykazano, że 33% kotów z przewlekłą chorobą nerek miało małe nerki, u 40% nerki były prawidłowej wielkości, a u 27% chorych zwierząt doszło do ich powiększenia.51 Asymetria nerek może wynikać z przewlekłego działania czynnika uszkadzającego na jedną z nerek, prowadzącego do bliznowacenia, zwłóknienia i zmniejszenia narządu z jednoczesnym przerostem drugiego. Ostra niedrożność jednej nerki może prowadzić do jej powiększenia przy zachowaniu prawidłowej wielkości drugiej, ale nie należy spodziewać się azotemii, jeżeli prawidłowej wielkości nerka funkcjonuje normalnie. Przyczyną nieregularnego obrysu nerek może być ostry lub przewlekły zawał, obecność torbieli lub rzadziej guzów. Symetryczne powiększenie nerek wskazuje na ostry proces chorobowy. Kamienie moczowe w nerkach lub moczowodach świadczą o przewlekłej chorobie, ale mogą również prowadzić do powstania ostrej mocznicy na skutek ostrej niedrożności albo odmiedniczkowego zapalenia nerek.
Ocena gęstości kości na podstawie zdjęcia rentgenowskiego jest ważna przy rozpoznawaniu nerkowej osteodystrofii spowodowanej przez wtórną nadczynność przytarczyc pochodzenia nerkowego. Badanie radiologiczne ma 60-procentową czułość oraz 100-procentową swoistość w wykrywaniu u kotów kamicy nerkowej lub moczowodowej.52 Czułość i swoistość badania ultrasonograficznego wynosi odpowiednio 77-100%53,54 i 33%52, a łączna czułość badania radiologicznego i ultrasonograficznego – 90%.55
