14/06/2018
Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej umożliwia ocenę wielkości, kształtu i architektury nerek. Prawidłowa nerka kota ma długość od 3,7 do 4,4 cm i nie stwierdza się w niej poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego.56 Prawidłowość rozmiaru nerki u psów ocenia się na podstawie ultrasonograficznego określenia jej objętości (pomiar długości, szerokości i głębokości narządu) oraz obliczenia stosunku długości nerki do średnicy aorty.57 Oba te wskaźniki mają pewną przydatność, jednak znaczna zmienność wielkości nerek, szczególnie u bardzo małych lub bardzo dużych psów, powoduje, że obliczenia takie nie są powszechnie wykorzystywane w klinice małych zwierząt.54,57
W czasie badania ultrasonograficznego przewlekła choroba nerek objawia się często w postaci małych, nieregularnego kształtu nerek z hiperechogeniczną częścią korową i zmniejszonym zróżnicowaniem części korowej i rdzennej (ryc. 3). Może być także widoczne poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego, mineralizacja nerek (nephrocalcinosis) lub kamienie nerkowe. Asymetria nerek, z jedną małą, a drugą prawidłowej wielkości lub powiększoną, sugeruje przewlekłą chorobę małej nerki, chociaż przeciwstawna nerka może także być objęta procesem chorobowym przewlekłym (np. wyrównawczy przerost, wodonercze z niedrożności) lub ostrym (ostra niedrożność, odmiedniczkowe zapalenie nerek, uszkodzenie niedokrwienne albo toksyczne). Obecność torbieli oznacza zwykle chorobę przewlekłą.58 W przebiegu przewlekłej choroby nerki mogą również zachować prawidłową strukturę.
U zwierząt z ostrym uszkodzeniem nerek w badaniu ultrasonograficznym można stwierdzić nerki prawidłowej wielkości lub powiększone, z oznakami wodonercza i hiperechogeniczności. Gromadzenie się płynu okołonerkowego jest na ogół związane z ostrym procesem chorobowym.59 Zwiększone skontrastowanie części korowej i rdzennej nie jest pomocne w odróżnieniu choroby ostrej od przewlekłej, podobnie jak obecność hiperechogennej obwódki na połączeniu części korowej i rdzennej nerki, którą można obserwować także u zdrowych zwierząt.56 Zmniejszoną echogeniczność kory nerek stwierdza się zarówno w ostrych, jak i przewlekłych chorobach nerek.56 Do różnego stopnia poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego lub rozszerzenia moczowodu dochodzi przy częściowej bądź całkowitej niedrożności nerek, która może przybierać postać ostrą albo przewlekłą.
Badanie ultrasonograficzne można wykorzystać także do oceny wielkości i echogeniczności przytarczyc. Długotrwały wzrost we krwi stężenia fosforu oraz spadek stężenia wapnia, które towarzyszą przewlekłej chorobie nerek, stymulują długotrwałe zwiększenie produkcji parathormonu. Ta wtórna nadczynność przytarczyc pochodzenia nerkowego prowadzi do rozrostu przytarczyc. W jednej z prac przytarczyce u psów z przewlekłą chorobą nerek były większe (2,8 do 7,1 mm) od przytarczyc zdrowych zwierząt kontrolnych lub psów z ostrym uszkodzeniem nerek (1 do 3,5 mm).60 Rozmiary przytarczyc zmieniają się wraz z wielkością pacjentów. Chociaż w większości lecznic badanie ultrasonograficzne przytarczyc nie wchodzi w skład rutynowej oceny pacjentów z chorobami nerek, doświadczonemu lekarzowi weterynarii może pomóc w określeniu czasu trwania choroby.
Histologicznymi wykładnikami przewlekłego uszkodzenia mogą być: zwłóknienie, stwardnienie oraz zanik.61 Ponieważ zmiany te są nieodwracalne, biopsja nerek rzadko ujemnie wpływa na leczenie lub zejście przewlekłej choroby nerek.62 Biopsję zwykle wykonuje się przy podejrzeniu ostrego uszkodzenia nerek, gdy na podstawie mniej inwazyjnych badań nie można ustalić rozpoznania końcowego. Prawidłowo wykonana biopsja ma pomóc w zdefiniowaniu zmian histopatologicznych będących przyczyną nefropatii białkogubnej. Ponieważ zwłóknienie i inne oznaki przewlekłego procesu chorobowego nie muszą być równomiernie rozmieszczone w nerkach, biopsja może ich nie wykazać. Rozsądne jest badanie próbek uzyskanych na drodze biopsji rdzeniowej, które zapewnia możliwość oceny pod mikroskopem co najmniej 10 nefronów. Jeżeli próbka jest nieodpowiednia, należy pobrać dodatkowe wycinki tkanki.
Dobrej jakości bioptaty nerek częściej uzyskuje się od pacjentów w znieczuleniu ogólnym niż od poddanych jedynie sedacji.63 W dużym badaniu klinicznym występowanie powikłań po biopsji udokumentowano u 13,4% psów i 18,5% kotów.62 U 10% psów i 17% kotów konieczne było przetoczenie krwi z powodu krwotoków sprowokowanych zabiegiem, a do zejścia śmiertelnego doszło u 2,5% psów i 3% kotów.62 Wykazano, że u zdrowych psów i kotów wykonanie jednostronnej biopsji nie upośledza czynności nerek.64,65
Różne testy niestosowane na co dzień w medycynie weterynaryjnej są badane pod kątem ich przydatności do różnicowania ostrego uszkodzenia nerek i przewlekłej choroby nerek. Podwyższone stężenie mocznika we krwi powoduje karbamylację hemoglobiny i jej kumulowanie się w erytrocytach. Stężenie karbamylowanej hemoglobiny może być skorelowane z czasem trwania azotemii. W jednym z badań prawidłowo rozpoznawano przewlekłą chorobę nerek u psów na podstawie stężenia karbamylowanej hemoglobiny przekraczającego 108 µg hydantoinowej pochodnej waliny w 1 g hemoglobiny, a dodatnia wartość predykcyjna (odsetek osobników z dodatnim wynikiem testu, u których występuje dana choroba – przyp. red.) takiego badania wynosiła 71,2%.66 Jeżeli stężenie azotu mocznika we krwi nie jest podwyższone, wyniki tego testu nie mają wartości diagnostycznej.
Ryc. 3. Wyniki badania ultrasonograficznego u kotów z chorobami nerek. A – prawidłowy kształt i struktura wewnętrzna nerki oraz dobrze widoczne zróżnicowanie części korowej i rdzennej u kota z ostrym uszkodzeniem nerek. B i C – zmniejszone zróżnicowanie części korowej i rdzennej (groty strzałek), asymetria nerek (prawa większa od lewej) oraz zawał w doogonowym biegunie nerki (spłaszczony doogonowy biegun nerki, strzałka) u kota z przewlekłą chorobą nerek.
Oznaczenie stężenia kreatyniny w obwodowych częściach paznokci jest inną metodą różnicowania ostrego uszkodzenia nerek od przewlekłej choroby nerek u ludzi. Paznokcie w czasie narastania nie zmieniają swego składu chemicznego.67 Przyrost warstwy rogowej paznokcia trwa około trzech miesięcy.67 Tak więc stężenie kreatyniny na jego obwodzie odpowiada stężeniu tego związku we krwi sprzed trzech miesięcy, przy 6,12% fałszywie dodatnich wyników i braku wyników fałszywie ujemnych.67 Według naszej wiedzy dotychczas nie wykonywano badań poświęconych ocenie stężenia kreatyniny w pazurach zwierząt.
Rozpoznanie, czy choroba nerek u pacjenta ma ostry, czy też przewlekły przebieg, nie zawsze jest proste. Konieczna jest analiza wszystkich dostępnych danych klinicznych. Według naszego doświadczenia klinicznego najbardziej przydatne w potwierdzeniu przewlekłego charakteru procesu jest długotrwałe występowanie objawów sugerujących chorobę nerek, zła kondycja fizyczna pacjenta oraz obecność małych nerek o nieregularnym kształcie. Przy braku tych objawów przydatna w ocenie charakteru choroby może być interpretacja takich danych jak stężenie parathormonu lub wielkość przytarczyc, występowanie niedokrwistości, obecność kamieni moczowych, ultrasonograficzna struktura nerek czy też wyniki biopsji nerek. Odróżnienie ostrego uszkodzenia nerek od przewlekłej choroby nerek u każdego pacjenta zapewni zwierzęciu optymalną opiekę lekarską, a klientowi pełną informację o stanie podopiecznego, umożliwiającą podejmowanie optymalnych decyzji.
Veterinary Medicine • Vol 106, No 6, June 2011, p. 295
Meghan Myott, DVM
Cathy Langston, DVM, DACVIM
The Animal Medical Center, 510 East 62nd St., New York, NY 10065
