Koty Nefrologia i Urologia Psy

Różnicowanie ostrej i przewlekłej choroby nerek

14/06/2018

Badanie ultrasonograficzne

Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej umożliwia ocenę wielkości, kształtu i architektury nerek. Prawidłowa nerka kota ma długość od 3,7 do 4,4 cm i nie stwierdza się w niej poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego.⁵⁶ Prawidłowość rozmiaru nerki u psów ocenia się na podstawie ultrasonograficznego określenia jej objętości (pomiar długości, szerokości i głębokości narządu) oraz obliczenia stosunku długości nerki do średnicy aorty.⁵⁷ Oba te wskaźniki mają pewną przydatność, jednak znaczna zmienność wielkości nerek, szczególnie u bardzo małych lub bardzo dużych psów, powoduje, że obliczenia takie nie są powszechnie wykorzystywane w klinice małych zwierząt.^54,57

W czasie badania ultrasonograficznego przewlekła choroba nerek objawia się często w postaci małych, nieregularnego kształtu nerek z hiperechogeniczną częścią korową i zmniejszonym zróżnicowaniem części korowej i rdzennej (ryc. 3). Może być także widoczne poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego, mineralizacja nerek (nephrocalcinosis) lub kamienie nerkowe. Asymetria nerek, z jedną małą, a drugą prawidłowej wielkości lub powiększoną, sugeruje przewlekłą chorobę małej nerki, chociaż przeciwstawna nerka może także być objęta procesem chorobowym przewlekłym (np. wyrównawczy przerost, wodonercze z niedrożności) lub ostrym (ostra niedrożność, odmiedniczkowe zapalenie nerek, uszkodzenie niedokrwienne albo toksyczne). Obecność torbieli oznacza zwykle chorobę przewlekłą.⁵⁸ W przebiegu przewlekłej choroby nerki mogą również zachować prawidłową strukturę.

U zwierząt z ostrym uszkodzeniem nerek w badaniu ultrasonograficznym można stwierdzić nerki prawidłowej wielkości lub powiększone, z oznakami wodonercza i hiperechogeniczności. Gromadzenie się płynu okołonerkowego jest na ogół związane z ostrym procesem chorobowym.⁵⁹ Zwiększone skontrastowanie części korowej i rdzennej nie jest pomocne w odróżnieniu choroby ostrej od przewlekłej, podobnie jak obecność hiperechogennej obwódki na połączeniu części korowej i rdzennej nerki, którą można obserwować także u zdrowych zwierząt.⁵⁶ Zmniejszoną echogeniczność kory nerek stwierdza się zarówno w ostrych, jak i przewlekłych chorobach nerek.⁵⁶ Do różnego stopnia poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego lub rozszerzenia moczowodu dochodzi przy częściowej bądź całkowitej niedrożności nerek, która może przybierać postać ostrą albo przewlekłą.

Badanie ultrasonograficzne można wykorzystać także do oceny wielkości i echogeniczności przytarczyc. Długotrwały wzrost we krwi stężenia fosforu oraz spadek stężenia wapnia, które towarzyszą przewlekłej chorobie nerek, stymulują długotrwałe zwiększenie produkcji parathormonu. Ta wtórna nadczynność przytarczyc pochodzenia nerkowego prowadzi do rozrostu przytarczyc. W jednej z prac przytarczyce u psów z przewlekłą chorobą nerek były większe (2,8 do 7,1 mm) od przytarczyc zdrowych zwierząt kontrolnych lub psów z ostrym uszkodzeniem nerek (1 do 3,5 mm).⁶⁰ Rozmiary przytarczyc zmieniają się wraz z wielkością pacjentów. Chociaż w większości lecznic badanie ultrasonograficzne przytarczyc nie wchodzi w skład rutynowej oceny pacjentów z chorobami nerek, doświadczonemu lekarzowi weterynarii może pomóc w określeniu czasu trwania choroby.

Biopsja nerek

Histologicznymi wykładnikami przewlekłego uszkodzenia mogą być: zwłóknienie, stwardnienie oraz zanik.⁶¹ Ponieważ zmiany te są nieodwracalne, biopsja nerek rzadko ujemnie wpływa na leczenie lub zejście przewlekłej choroby nerek.⁶² Biopsję zwykle wykonuje się przy podejrzeniu ostrego uszkodzenia nerek, gdy na podstawie mniej inwazyjnych badań nie można ustalić rozpoznania końcowego. Prawidłowo wykonana biopsja ma pomóc w zdefiniowaniu zmian histopatologicznych będących przyczyną nefropatii białkogubnej. Ponieważ zwłóknienie i inne oznaki przewlekłego procesu chorobowego nie muszą być równomiernie rozmieszczone w nerkach, biopsja może ich nie wykazać. Rozsądne jest badanie próbek uzyskanych na drodze biopsji rdzeniowej, które zapewnia możliwość oceny pod mikroskopem co najmniej 10 nefronów. Jeżeli próbka jest nieodpowiednia, należy pobrać dodatkowe wycinki tkanki.

Dobrej jakości bioptaty nerek częściej uzyskuje się od pacjentów w znieczuleniu ogólnym niż od poddanych jedynie sedacji.⁶³ W dużym badaniu klinicznym występowanie powikłań po biopsji udokumentowano u 13,4% psów i 18,5% kotów.⁶² U 10% psów i 17% kotów konieczne było przetoczenie krwi z powodu krwotoków sprowokowanych zabiegiem, a do zejścia śmiertelnego doszło u 2,5% psów i 3% kotów.⁶² Wykazano, że u zdrowych psów i kotów wykonanie jednostronnej biopsji nie upośledza czynności nerek.^64,65

Inne badania

Różne testy niestosowane na co dzień w medycynie weterynaryjnej są badane pod kątem ich przydatności do różnicowania ostrego uszkodzenia nerek i przewlekłej choroby nerek. Podwyższone stężenie mocznika we krwi powoduje karbamylację hemoglobiny i jej kumulowanie się w erytrocytach. Stężenie karbamylowanej hemoglobiny może być skorelowane z czasem trwania azotemii. W jednym z badań prawidłowo rozpoznawano przewlekłą chorobę nerek u psów na podstawie stężenia karbamylowanej hemoglobiny przekraczającego 108 µg hydantoinowej pochodnej waliny w 1 g hemoglobiny, a dodatnia wartość predykcyjna (odsetek osobników z dodatnim wynikiem testu, u których występuje dana choroba – przyp. red.) takiego badania wynosiła 71,2%.⁶⁶ Jeżeli stężenie azotu mocznika we krwi nie jest podwyższone, wyniki tego testu nie mają wartości diagnostycznej.

Ryc. 3. Wyniki badania ultrasonograficznego u kotów z chorobami nerek. A – prawidłowy kształt i struktura wewnętrzna nerki oraz dobrze widoczne zróżnicowanie części korowej i rdzennej u kota z ostrym uszkodzeniem nerek. B i C – zmniejszone zróżnicowanie części korowej i rdzennej (groty strzałek), asymetria nerek (prawa większa od lewej) oraz zawał w doogonowym biegunie nerki (spłaszczony doogonowy biegun nerki, strzałka) u kota z przewlekłą chorobą nerek.

Oznaczenie stężenia kreatyniny w obwodowych częściach paznokci jest inną metodą różnicowania ostrego uszkodzenia nerek od przewlekłej choroby nerek u ludzi. Paznokcie w czasie narastania nie zmieniają swego składu chemicznego.⁶⁷ Przyrost warstwy rogowej paznokcia trwa około trzech miesięcy.⁶⁷ Tak więc stężenie kreatyniny na jego obwodzie odpowiada stężeniu tego związku we krwi sprzed trzech miesięcy, przy 6,12% fałszywie dodatnich wyników i braku wyników fałszywie ujemnych.⁶⁷ Według naszej wiedzy dotychczas nie wykonywano badań poświęconych ocenie stężenia kreatyniny w pazurach zwierząt.

Podsumowanie

Rozpoznanie, czy choroba nerek u pacjenta ma ostry, czy też przewlekły przebieg, nie zawsze jest proste. Konieczna jest analiza wszystkich dostępnych danych klinicznych. Według naszego doświadczenia klinicznego najbardziej przydatne w potwierdzeniu przewlekłego charakteru procesu jest długotrwałe występowanie objawów sugerujących chorobę nerek, zła kondycja fizyczna pacjenta oraz obecność małych nerek o nieregularnym kształcie. Przy braku tych objawów przydatna w ocenie charakteru choroby może być interpretacja takich danych jak stężenie parathormonu lub wielkość przytarczyc, występowanie niedokrwistości, obecność kamieni moczowych, ultrasonograficzna struktura nerek czy też wyniki biopsji nerek. Odróżnienie ostrego uszkodzenia nerek od przewlekłej choroby nerek u każdego pacjenta zapewni zwierzęciu optymalną opiekę lekarską, a klientowi pełną informację o stanie podopiecznego, umożliwiającą podejmowanie optymalnych decyzji.

Veterinary Medicine • Vol 106, No 6, June 2011, p. 295

Meghan Myott, DVM

Cathy Langston, DVM, DACVIM

The Animal Medical Center, 510 East 62nd St., New York, NY 10065

PIŚMIENNICTWO

1. Cowgill LD, Langston CE. Acute kidney insufficiency. In: Bartges JW, Polzin DJ, eds. Nephrology and urology of small animals. West Sussex, England: Wiley-Blackwell, 2011;472-523.

2. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second international consensus conference of the acute dialysis Quality initiative (adQi) Group. Crit Care 2004;8:R204-R212.

3. Kellum JA, Bellomo R, Ronco C. The concept of acute kidney injury and the riFLe criteria. Contrib Nephrol 2007;156:10-16.

4. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:R31.

5. Kellum JA. Acute kidney injury. Crit Care Med 2008;36:S141-S145.

6. Clarkson MR, Friedewald JJ, Eustace JA, et al. Acute kidney injury. In: Brenner BM, Levine SA, eds. Brenner & Rector’s the kidney. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2008;943-986.

7. Thoen M, Kerl ME. Acute kidney injury in hospitalized dogs and evaluation of a veterinary staging system. J Vet Emerg Crit Care (in press).

8. Polzin DJ, Chronic kidney disease. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of veterinary internal medicine. 7th ed. St. Louis, Mo: Saunders Elsevier, 2010;1990-2021.

9. Levey AS, Coresh J, Bolton K, et al. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification; 2002. National Kidney Foundation Inc. website. Available at: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/pdf/ckd_evaluation_classification_stratification.pdf. Accessed March 28, 2011.

10. Elliot J, Watson ADJ. Overview of the IRIS staging system for CKD; 2010. International Renal Interest Society website. Available at: http://www.iris-kidney.com/education/en/education06.shtml. Accessed March 28, 2011.

11. Guyton AC, Hall JE. Kidney diseases and diuretics. Textbook of medical physiology. 11th ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 2006;402-415.

12. Worwag S, Langston CE. Acute intrinsic renal failure in cats: 21 cases (1997-2004). J Am Vet Med Assoc 2008;232(5):728-732.

13. Vaden SL, Levine J, Breitschwerdt EB. A retrospective case-control of acute renal failure in 99 dogs. J Vet Intern Med 1997;11(2):58-64.

14. Elliott J, Barber PJ. Feline chronic renal failure: clinical findings in 80 cases diagnosed between 1992 and 1995. J Small Anim Pract 1998;39(2):78-85.

15. Langston CE, Cowgill LD, Spano JD. Applications and outcomes of hemodialysis in cats: a review of 29 cases. J Vet Intern Med 1997;11(6):348-345.

16. Bodey AR, Michell AR. Epidemiological study of blood pressure in domestic dogs. J Small Anim Pract 1996;37:116-125.

17. Cortadellas O, del Palacio MJ, Bayon A, et al. Systemic hypertension in dogs with leishmaniasis: prevalence and clinical consequences. J Vet Intern Med 2006;20;941-947.

18. Anderson LJ, Fisher EW. The blood pressure in canine interstitial nephritis. Res Vet Sci 1968;9;304-313.

19. Cowgill LD, Kallet AJ, Recognition and management of hypertension in the dog. In: Kirk RW, ed. Current veterinary therapy VIII. Philadelphia, Pa: WB Saunders,1983;1025-1028.

20. Rapoport GS, Stepien RL. Direct arterial blood pressure measurement in 54 dogs presented for systemic hypertension screening 1998-2001, in Proceedings. 11th Eur Coll Vet Int Med Ann Cong 2001:62.

21. Buranakarl C, Ankanaporn K, Thammacharoen S, et al. Relationships between degree of azotemia and blood pressure, urine protein:creatinine ratio, and fractional excretion of electrolytes in dogs with renal azotaemia. Vet Res Commun 2007;31(3):323-334.

22. Kobayashi DL, Peterson ME, Graves TK, et al. Hypertension in cats with chronic renal failure or hyperthyroidism. J Vet Intern Med 1990;4:58-62.

23. Stiles J, Polzin DJ, Bistner SI, The prevalence of retinopathy in cats with systemic hypertension and chronic renal failure or hyperthyroidism. J Am Anim Hosp Assoc 1994;30:564-572.

24. Syme HM, Barber PJ, Markwell PJ, et al. Prevalence of systolic hypertension in cats with chronic renal failure at initial evaluation. J Am Vet Med Assoc 2002;220:1799-1804.

25. Francey T, Cowgill LD. Hypertension in dogs with severe acute renal failure. J Vet Intern Med 2004;18:418(a).

26. Brown S, Atkins C, Bagley R, et al. ACVIM consensus statement: guidelines for the identification, evaluation and management of systemic hypertension in dogs and cats. J Vet Intern Med 2007;21:542-558.

27. Crispin SM, Mould JRB. Systemic hypertensive disease and the feline fundus. Vet Ophthalmol 2001;4(2):131-140.

28. Chetboul V, Lefebvre HP, Pinhas C, et al. Spontaneous feline hypertension: clinical and echocardiographic abnormalities, and survival rate. J Vet Intern Med 2003;17:89-95.

29. Maggio F, deFrancesco TC, Atkins CE, et al. Ocular lesions associated with systemic hypertension in cats: 69 cases (1985-1998). J Am Vet Med Assoc 2000;217:695-702.

30. Littman MP. Spontaneous systemic hypertension in 24 cats. J Vet Intern Med 1994;8:79-86.

31. Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Association between initial systolic blood pressure and risk of developing a uremic crisis or of dying in dogs with chronic renal failure. J Am Vet Med Assoc 2003;222:322-329.

32. LeBlanc NL, Stepien RL, Bentley E. Ocular lesions associated with systemic hypertension in dogs: 65 cases (2005-2007). J Am Vet Med Assoc 2011;238(7):915-921.

33. Polzin DJ. Chronic kidney disease. In: Bartges J, Polzin DJ, eds. Nephrology and urology of small animals. West Sussex, England: Wiley-Blackwell, 2011;433-471.

34. Eubig PA, Brady MS, Gwaltney-Brant SM, et al. Acute renal failure in dogs after the ingestion of grapes or raisins: a retrospective evaluation of 43 dogs (1992-2002). J Vet Intern Med 2005;19:663-674.

35. Gerber B, Hassig M, Reusch CE. Serum concentrations of 1,25-dihydroxycholecalciferol and 25-hydroxycholecalciferol in clinically normal dogs and dogs with acute and chronic renal failure. Am J Vet Res 2003;64:1161-1166.

36. Kruger JM, Osborne CA. Calcium disorders. In: Bartges J, Polzin DJ, eds. Nephrology and urology of small animals. West Sussex, England: Wiley-Blackwell, 2011;642-656.

37. Schenck PA, Chew DJ. Prediction of serum ionized calcium concentration by serum total calcium measurement in cats. Can J Vet Res 2010;74:209-213.

38. DiBartola SP, Rutgers HC, Zack PM, et al. Clinicopathologic findings associated with chronic renal disease in cats: 74 cases (1973-1984). J Am Vet Med Assoc 1987;190:1196-1202.

39. Lulich JP, Osborne CA, O’Brien TD, et al. Feline renal failure: questions, answers, questions. Compend Contin Educ Pract Vet 1992;14:127-153.

40. Cortadellas O, Fernandez del Palacio MJ, Talavera J, et al. Calcium and phosphorus homeostasis in dogs with spontaneous chronic kidney disease at different stages of severity. J Vet Intern Med 2010;24:73-79.

41. Schenck PA, Chew DJ. Prediction of serum ionized calcium concentration by use of serum total calcium concentration in dogs. Am J Vet Res 2005;66:1330-1336.

42. Schenck PA, Chew DJ. Determination of calcium fractionation in dogs with chronic renal failure. Am J Vet Res 2003;64:1181-1184.

43. Chew DJ, DiBartola SP, Schenck PA. Urinalysis. In: Canine and feline nephrology and urology. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders, 2011;1-31.

44. King LB, Giger U, Diserens D, et al. Anemia in chronic kidney failure. J Vet Intern Med 1992;6(5):264-270.

45. Dibartola SP. Clinical approach and laboratory evaluation of renal disease. In: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Textbook of veterinary internal medicine. 7th ed. St. Louis, Mo: Saunders Elsevier, 2010;1955-1969.

46. Sirois M, Anthony E. Microscopic examination of urinary sediment, in Proceedings. Atlantic Coast Vet Conf 2009.

47. Zinkl JG. Examination of the urinary sediment. In: Cowell RL, Tyler RD, Meinkoth HJ, et al., eds. Diagnostic cytology and hematology of the dog and cat. 3rd ed. St. Louis, Mo: Mosby, 2008;350-377.

48. Israni AK, Kasiske BL. Laboratory assessment of kidney disease: clearance, urinalysis and kidney disease. In: Brenner BM, Levine SA, eds. Brenner & Rector’s the kidney. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2008;735-747.

49. Feeney DA, Johnston GR. The kidneys and ureters. In: Thrall DE, ed. Textbook of veterinary diagnostic radiology. 4th ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 2002;556-571.

50. Shiroma JT, Gabriel JK, Carter RL, et al. Effect of reproductive status on feline renal size. Vet Radiol Ultrasound 1999;40(3):242-245

51. Lulich JP, Osborne CA, O’Brien TD, et al. Feline renal failure: questions, answers, questions. Compend Cont Educ Pract Vet 1992;14(2):127-153.

52. Adin CA, Herrgesell EJ, Nyland TG, et al. Antegrade pyelography for suspected ureteral obstruction in cats: 11 cases (1995-2001). J Am Vet Med Assoc 2003;222(11):1576-1581.

53. Kyles AE, Hardie EM, Wooden BG. Clinical, clinicopathologic, radiographic and ultrasonagraphic abnormalities in cats with ureteral calculi: 163 cases (1984-2002). J Am Vet Med Assoc 2005;226(6):932-936.

54. Barr FJ, Holt PE, Gibbs C. Ultrasonographic measurement of normal renal parameters. J Small Anim Pract 1990;31:180-184.

55. Langston C, Gisselman K, Palma D, et al. Diagnosis of urolithiasis. Compend Cont Educ Pract Vet 30(8):447-455.

56. Nyland TG, Mattoon JS, Herrgesell EJ, et al. Urinary tract. In: Nyland TG, Mattoon JS, eds. Small animal diagnostic ultrasound. 2^nd ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 2002;158-195.

57. Mareschal A, d’Anjou M, Moreau M, et al. Ultrasonographic measurement of kidney-to-aorta ratio as a method of estimating renal size in dogs. Vet Radiol Ultrasound 2007;48(5):434-438.

58. d’Anjou M. Kidneys and ureters. In: Penninck D, d’Anjou M, eds. Atlas of small animal ultrasonography. Ames, Iowa: Blackwell Publishing, 2008;339-364.

59. Holloway A, O’Brien R. Perirenal effusion in dogs and cats with acute renal failure. Vet Radiol Ultrasound 2007;48(6):574-579.

60. Reusch CE, Tomsa K, Zimmer C, et al. Ultrasonography of the parathyroid glands as an aid in differentiation of acute and chronic kidney failure in dogs. J Am Vet Med Assoc 2000;217(12):1849-1852.

61. Israni AK, Kasiske BL. Laboratory assessment of kidney disease: clearance, urinalysis and kidney disease. In: Brenner BM, Levine SA, eds. Brenner & Rector’s the kidney. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2008;747-751.

62. Vaden SL. Renal biopsy in dogs and cats. Clin Tech Small Anim Pract 2005;20:11-22.

63. Vaden SL, Levine JF, Lees GE, et al. Renal biopsy: a retrospective study of methods and complications in 283 dogs and 65 cats. J Vet Intern Med 2005;19(6);794-801.

64. Drost WMT, Henry GA, Meinkoth JH, et al. The effects of a unilateral ultrasound-guided renal biopsy on renal function in healthy sedated cats. Vet Radiol Ultrasound 2000;41(1):57-62.

65. Groman RP, et al. Effects of serial ultrasound-guided renal biopsies on kidneys of healthy adolescent dogs. Vet Radiol Ultrasound 2004;45(1):62-69.

66. Vaden SL, Gookin J, Trogdon M, et al. Use of carbamylated hemoglobin concentration to differentiate acute from chronic renal failure in dogs. Am J Vet Res 1997;58(11):1193-1196.

67. Li J, Yu H, Han J, et al. The measurement of fingernail creatinine in the differentiation of acute from chronic renal failure. Clin Nephrol 1990;45(4):241-243.