Dostęp Otwarty

Przypadki kliniczne

Bezpieczne endoskopowe usunięcie ostrego ciała obcego z żołądka psa

John W. Tyler

Ciało obce w żołądku psa zostało zauważone przypadkowo, jednak uszkodzenie żołądka i jelit było jedynie kwestią czasu. Wprowadzenie endoskopu za pomocą ochronnego zgłębnika umożliwiło usunięcie ostrego przedmiotu bez dalszego urazu tkanek.

Jedenastoletnia, wysterylizowana suka rasy jamnik o masie ciała 7,5 kg trafiła do Kliniki Weterynaryjnej Uniwersytetu Stanowego Mississippi z powodu ostrego niedowładu kończyny miednicznej. W badaniu ogólnym nie zaobserwowano świadomego czucia głębokiego ani ruchów dobrowolnych w żadnej z kończyn miednicznych, jednak czucie bólu głębokiego i powierzchownego było zachowane w obu kończynach. Wy-
kazano, że wszystkie inne odruchy w kończynach miednicznych są zachowane i prawidłowe. Kończyny piersiowe nie odbiegały od normy pod względem neurologicznym. Jako pierwotne rozpoznanie różnicowe przyjęto przepuklinę typu I umiejscowioną w segmentach rdzenia kręgowego T3–L3. W badaniu ogólnym nie zauważono innych nieprawidłowości. W badaniu hematologicznym i biochemicznym nie stwierdzono żadnych zmian oprócz leukogramu stresowego.

Small_2538

Ryc. 1. Profilowe przeglądowe zdjęcie RTG, ukazujące zaskakujące odkrycie – trójkątne ciało obce w świetle żołądka.

Small_2595

Ryc. 2. Obraz endoskopowy ciała obcego umiejscowionego wzdłuż krzywizny większej żołądka.

Small_2603

Ryc. 3. W celu usunięcia ciała obcego endoskop wprowadzono przez światło ochronnego zgłębnika (zaadaptowany zgłębnik żołądkowy dla koni).

Small_2686

Ryc. 4. Względne położenie (od lewej do prawej) pętli endoskopu z przezroczystą osłoną, endoskopu oraz ochronnego zgłębnika w świetle żołądka.

Small_2694

Ryc. 5. Ciało obce zostało uchwycone przez pętlę endoskopu i wciągnięte do zgłębnika ochronnego, by zapobiec uszkodzeniu dolnego zwieracza przełyku oraz przełyku. Aby nie dopuścić do uszkodzenia końcówki endoskopu przez ciało obce, pętla endoskopu nie została wycofana do endoskopu.

Small_2702

Ryc. 6. Szklane ciało obce usunięte z żołądka pacjenta. Właściciel nie był w stanie stwierdzić, w jaki sposób ciało obce dostało się do żołądka psa.

Przeglądowe badanie RTG rdzenia kręgowego wykazało zwężenie przestrzeni międzykręgowej T11–T12, mielogram uwidocznił jednak nadtwardówkową kompresję słupa kontrastu na poziomie L2–L3. Przypadkowo w świetle żołądka zaobserwowano trójkątne ciało obce z ostrymi krawędziami, nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich (ryc. 1). Właściciele nie zauważyli żadnych objawów klinicznych ze strony układu pokarmowego. Nie mogli sobie również przypomnieć momentu, w którym pies zjadł coś niewłaściwego.  

Pierwszy zabieg chirurgiczny

Pies w tym samym dniu został poddany zabiegowi hemilaminektomii na odcinku L2–L3. Z kanału kręgowego usunięto fragment krążka międzykręgowego, który uległ przepuklinie. Dożylnie podano 0,75 mg soli sodowej bursztynianu metyloprednizolonu. Początkowo nie zdecydowano się na usunięcie chirurgiczne ciała obcego, lecz zalecono uważną obserwację psa, gdyż nie był to problem nagły i pacjent nie wykazywał objawów klinicznych, które można byłoby powiązać z ciałem obcym.

Pies doszedł do siebie, a jego stan neurologiczny powoli poprawiał się. Po trzech dniach po operacji zwierzę było w stanie obciążyć kończyny miedniczne. Apetyt pacjenta utrzymywał się w normie i nie zaobserwowano wymiotów. Pies oddawał luźne stolce, ale nie były one smoliste i nie zawierały świeżej krwi. Pacjent pozostał w szpitalu.

Trzy dni po operacji wykonano zdjęcia RTG jamy brzusznej w celu zlokalizowania ciała obcego. Nadal znajdowało się ono w żołądku razem z dużą ilością treści pokarmowej. Podjęto decyzję o usunięciu ciała obcego, mimo że nie wywoływało ono żadnych objawów klinicznych. Ciągła obecność ciała obcego w żołądku mogła doprowadzić do poszarpania, pęknięcia lub owrzodzenia ściany żołądka oraz zapalenia otrzewnej w związku z perforacją żołądka.1,2

Drugi zabieg chirurgiczny

Postanowiono usunąć ciało obce za pomocą endoskopu. Gdyby zabieg nie powiódł się, planowano przeprowadzić gastrotomię. Niezbędne okazało się przełożenie zabiegu na następny tydzień, ponieważ w żołądku znajdowała się duża ilość treści pokarmowej, która uniemożliwiałaby uwidocznienie ciała obcego w endoskopie i jego usunięcie. Rozpoczęto podawanie cymetydyny (60 mg doustnie trzy razy dziennie) oraz sukralfatu (500 mg doustnie trzy razy dziennie). Pacjent nadal przebywał w szpitalu.

Szóstego dnia po operacji powtórzono badanie RTG jamy brzusznej. Ciało obce nadal znajdowało się w żołądku. Przez mniej więcej 12 godzin nie podawano pacjentowi jedzenia. Psa znieczulono i ułożono na lewym boku do gastroskopii. Zastosowano wideoendoskop Olympus GIF-100 o średnicy zewnętrznej 9,5 mm. W jamie ustnej, gardle i przełyku nie zaobserwowano śladów uszkodzenia.

Endoskop umieszczono w żołądku. Do światła narządu wprowadzono powietrze, by uwidocznić krzywiznę większą. Wzdłuż krzywizny większej zaobserwowano trójkątne ciało obce z ostrymi brzegami, przypominające kawałek szkła (ryc. 2). Wokół ciała obcego widoczne były ubytki błony śluzowej, ale pozostała jej część wyglądała prawidłowo. Nie zdecydowano się na bezpośrednie usunięcie ciała obcego za pomocą pętli lub koszyczka Dormia, ponieważ ostre brzegi przedmiotu mogły uszkodzić dolny zwieracz przełyku albo przełyk. Z tego powodu zastosowano w celach ochronnych krótki zgłębnik żołądkowy dla koni o dużej średnicy. Ciało obce, uchwycone przez pętlę endoskopu, zostało wycofane do światła zgłębnika (ryc. 3). Długość zgłębnika dostosowano w taki sposób, by sięgał od nosa na odległość 10 cm doogonowo od ostatniego żebra. Odmierzono i zaznaczono odcinek, który był potrzebny, by zgłębnik trafił do żołądka. Przed doustną intubacją koniec rurki, który miał trafić do żołądka, opalono za pomocą palnika butanowego, by usunąć ewentualne ostre fragmenty jej brzegów. Na zgłębnik nałożono dużą ilość środka poślizgowego i powoli wprowadzono do przełyku. Przejście przez dolny zwieracz przełyku było trudne, jednak dzięki delikatnej manipulacji udało się umieścić zgłębnik w żołądku. Następnie przez zgłębnik wprowadzono do żołądka endoskop. Nie wypełniał on całkowicie światła zgłębnika, przez co powietrze szybko ulotniło się z żołądka. Narząd nie był dostatecznie rozszerzony, dlatego też w trakcie zabiegu konieczne było ciągłe pompowanie gazu do żołądka.

Pętlę endoskopu wprowadzono przez kanał biopsyjny i dalej do światła żołądka na 2-4 cm poniżej końcówki endoskopu. Pętlę wysunięto z osłonki ochronnej i za jej pomocą uchwycono ciało obce. Następnie pętlę wciągnięto z powrotem do osłonki, dzięki czemu ciało obce było mocno opasane i ściśle przylegało do endoskopu (ryc. 4). Aby zapobiec uszkodzeniu dalszej końcówki endoskopu, pętla nie została wciągnięta do kanału biopsyjnego. Endoskop i pętlę wciągnięto do zgłębnika, tak że całe ciało obce znalazło się wewnątrz rurki ochronnej (ryc. 5). Następnie zgłębnik i endoskop jednocześnie wyciągnięto na zewnątrz. Ciało obce okazało się trójkątnym kawałkiem szkła o długości około 2,5 cm, z ostrymi brzegami (ryc. 6).

Po usunięciu ciała obcego endoskop wprowadzono z powrotem do przełyku i żołądka. Nie stwierdzono żadnych znaczących urazów w ścianie tych narządów, poza zmianami w żołądku, które były widoczne przy pierwszym badaniu endoskopowym. Nie zaobserwowano również urazów związanych z wprowadzeniem zgłębnika. Z żołądka usunięto wprowadzone powietrze, po czym wyciągnięto endoskop.

Po endoskopii i usunięciu ciała obcego pacjent doszedł do siebie bez powikłań. Nadal otrzymywał cymetydynę oraz sukralfat, aż do wypisania ze szpitala dwa dni po zabiegu. Prowadzący lekarz weterynarii kontrolował stan neurologiczny psa.