Dostęp Otwarty

Sympozjum – nadciśnienie płucne u psów

Spojrzenie polskiego lekarza weterynarii

dr hab. Urszula Pasławska prof. UP

Katedra Chorób Wewnętrznych z Kliniką Koni, Psów i Kotów, Wydział Medycyny Weterynaryjnej, Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu

Rozpoznanie nadciśnienia płucnego nie jest sprawą łatwą. Pomiary ultrasonograficzne mogą być fałszowane przez fizjologiczne zmiany ciśnienia płucnego – podczas wdechu ciśnienie płucne spada, natomiast w czasie wydechu rośnie. Te zmiany mają niewielkie znaczenie u osób zdrowych, ale stają się znaczące u pacjentów z chorobami płuc. Istotne zmiany ciśnienia płucnego mogą być również wywołane hiperwentylacją lub wysiłkiem fizycznym. Z tymi ostatnimi objawami spotykamy się często podczas badania pacjentów przez lekarza weterynarii.

Temat nadciśnienia płucnego został kompleksowo opracowany przez ekspertów amerykańskich.1 Poświęćmy chwilkę rozdziałowi dotyczącemu pacjentów z nadciśnieniem płucnym spowodowanym lewokomorową niewydolnością serca.

Nadciśnienie płucne jest u tych pacjentów w początkowej fazie choroby korzystnym zjawiskiem i jest zaliczane do mechanizmów kompensacyjnych zapobiegających rozwojowi obrzęku płuc. Jednakże przy długo utrzymującym się nadciśnieniu płucnym dochodzi do przeciążenia komory prawej, a następnie niewydolności prawokomorowej. Wykonano kilka prób zastosowania leków skutecznych w innych postaciach nadciśnienia płucnego u pacjentów z niewydolnością lewokomorową – badanie FIRST (Flolan International Randomized Survival Trial) przeprowadzone u 471 pacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca, którzy otrzymywali wlewy z epoprostenolu. Początkowo obserwowano korzystny wzrost indeksu sercowego i spadek ciśnienia krwi, ale badanie przerwano z powodu „nadmiernej” śmiertelności w grupie otrzymującej lek. Nie udało się wyjaśnić tej odległej niepomyślnej konsekwencji leczenia. Jedynym prostanoidem badanym u pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca był iloprost (podawany drogą inhalacyjną).

Wykazano krótkoterminowe korzyści z leczenia, ale brak obserwacji odległych. Podobne korzystne efekty uzyskano w badaniach nad antagonistami receptora endoteliny (bosentanem) u pacjentów z objawową niewydolnością serca – badanie REACH-1 (Research on Endothelin Antagonists in Chronic Heart Failure). To badanie również przerwano ze względów etycznych, gdyż u osób przyjmujących bosentan obserwowano niebezpieczny wzrost transaminaz wątrobowych. Wówczas postawiono hipotezę, że niższe dawki leku będą miały wyłącznie korzystny wpływ. Tezę tę sprawdzono w badaniu ENABLE (Endothelin Antagonist Bosentan for Lowering Cardiac Events in Heart Failure) przeprowadzonym u ponad 1600 pacjentów. Wyniki badania były niestety rozczarowujące – wpływy korzystne znikły, za to zaobserwowano nasilenie niewydolności serca. Jedyną sytuacją, w której bosentan przynosił korzyść, byli pacjenci przygotowywani do zabiegów transplantacji. W ostatnim okresie pojawił się szereg publikacji dotyczących badań nad korzystnymi efektami leczenia syldenafilem pacjentów z nadciśnieniem płucnym i zastoinową niewydolnością serca. Były to jednak opisy obserwacji krótkoterminowych.1 W roku 2012 ukazało się doniesienie wskazujące na wzrost śmiertelności u pacjentów z niewydolnością serca leczonych inhibitorami fosfodiesterazy z powodu arytmii.2

Najczęstszą przyczyną niewydolności lewokomorowej u psów jest choroba zwyrodnieniowa zastawki mitralnej. Przegląd dostępnego piśmiennictwa wskazuje, że brak badań w medycynie człowieka, które można by do takiej sytuacji dopasować. Dlaczego? Ponieważ takich pacjentów nie ma. Osoby, które cierpią z powodu zaawansowanej niedomykalności zastawki mitralnej, przechodzą operacje naprawcze. Po wymianie zastawki dwudzielnej nadciśnienie płucne znika.

Artykuł Rebekki L. Quinn i Justina G. Williamsa porusza ważny problem. Rozpoznanie nadciśnienia płucnego jest trudne i wymaga złożonej oraz drogiej diagnostyki. Na dzień dzisiejszy nie mamy dostatecznych dowodów, że którakolwiek ze strategii terapeutycznych przyniesie naszym pacjentom korzyść w dłuższym czasie.