Postępowanie w przypadkach zakażeń skóry gronkowcami metycylinoopornymi u małych zwierząt

Właścicieli psów zakażonych szczepami MRSP i MRSA należy również poinformować, że przy zastosowaniu właściwego leczenia rokowanie jest dobre, także w przypadkach nawracających zakażeń skóry lub uszu, pod warunkiem rozpoznania i właściwego zwalczania ich przyczyny (ryc. 5).^4,5

Zwierzęta zasiedlone szczepami metycylinoopornymi

Zgodnie z informacjami podanymi w poprzednim artykule, u niektórych zwierząt nie dochodzi do zakażenia metycylinoopornymi szczepami gronkowców, a jedynie do zasiedlenia (kolonizacji) – nosicielstwa. Nie opracowano dotąd precyzyjnych zasad postępowania w przypadkach małych zwierząt zasiedlonych przez gronkowce metycylinooporne. W większości publikowanych prac zaleca się przestrzeganie zasad higieny (częste mycie rąk lub używanie środków do ich odkażania po dotykaniu zwierząt, niedopuszczanie do lizania lub obwąchiwania ludzi, częste mycie i odkażanie posłania zwierzęcia oraz podłóg w mieszkaniu właścicieli), a także izolowanie zasiedlonych lub zakażonych pacjentów od ludzi oraz zwierząt z obniżoną odpornością.

Nie zaleca się ogólnego podawania antybiotyków w celu eliminacji bakterii zasiedlających zwierzęta. Pomocne mogą tu być stosowane zewnętrznie przeciwbakteryjne szampony i odżywki, chociaż ich skuteczność nie została potwierdzona stosownymi badaniami na zwierzętach. W jednym z badań przeprowadzonych u ludzi wykazano, że kąpiele w chloroheksydynie oraz donosowe podawanie mupirocyny na szesnastołóżkowym oddziale intensywnej terapii doprowadziło do 48-procentowego ograniczenia kolonizacji i zakażeń szczepami MRSA.⁶ Jest jednak mało prawdopodobne, aby monoterapia mupirocyną stosowaną donosowo była skuteczna u małych zwierząt zasiedlonych przez MRSA, jak to wykazano u psów nosicieli szczepów MRSA izolowanych z nozdrzy, jamy ustnej, odbytu, pachwiny i głowy.⁷

U klinicznie zdrowych psów wykazano istotne zmniejszenie nosicielstwa S. pseudintermedius po zewnętrznym zastosowaniu kwasu fusydowego w okolicy oczu, nozdrzy, odbytu i sromu.⁸ Jednak – wobec braku jakichkolwiek kontrolnych badań dotyczących samoistnej dekolonizacji i długoterminowej skuteczności antybiotyków w eliminacji nosicielstwa – nierozstrzygnięta pozostaje kwestia, czy eliminowanie nosicielstwa u zwierząt jest potrzebne i na ile jest uzasadnione. Rozstrzyganie takich problemów powinno odbywać się w oparciu o wskazówki współpracujących ze sobą weterynaryjnych i medycznych ekspertów z zakresu zwalczania chorób zakaźnych, których ocena wynikałaby z obserwacji wszystkich ludzi i zwierząt zagrożonych kontaktem z gronkowcami oraz ich środowiska.¹

Zakażone zwierzęta

Rutynowe zakażenia. Miejscowe zakażenia metycylinoopornymi gronkowcami o ograniczonym zasięgu można leczyć takimi lekami jak chloroheksydyna w aerozolu lub w postaci płukanki, kwas fusydowy albo mupirocyna, stosowanymi zewnętrznie dwa razy dziennie do ustąpienia objawów. W przypadkach uogólnionego ropnego zapalenia skóry wywołanego przez gronkowce oporne na metycylinę, zawsze należy wdrożyć miejscowo intensywne leczenie przeciwbakteryjne. Niekiedy zakażenie można wyeliminować, używając często (codziennie lub co drugi dzień) przeciwbakteryjnych szamponów bądź odżywek (np. zawierających chloroheksydynę) oraz spryskując dwa razy dziennie skórę przeciwbakteryjnym aerozolem [chloroheksydyna, kwas podchlorawy (Vetericyn – Innovacyn Inc.)]. Ostatnie badania, porównujące skuteczność in vitro szamponów przeciwbakteryjnych, wykazały wyższą efektywność bakteriobójczą chloroheksydyny w porównaniu z nadtlenkiem benzoilu, mleczanem etylu czy chloroksylenolem.⁹

Zakażenia oporne na leczenie lub ciężkie. W przypadkach opornej na leczenie lub ciężkiej ropowicy skóry, łączy się leczenie miejscowe z podaniem ogólnym antybiotyków (ryc. 6a i b). Różnorodność szczepów metycylinoopornych powoduje, że dobór antybiotyku zawsze powinien być dokonywany w oparciu o wykonany wcześniej antybiogram.¹⁰ Zakażeń metycylinoopornych nigdy nie należy leczyć antybiotykami beta-laktamowymi (penicyliny i cefalosporyny), nawet wtedy, gdy wrażliwość na nie sugeruje wynik badania in vitro – antybiogram. Oporność na metycylinę jest równoznaczna z opornością na wszystkie antybiotyki beta-laktamowe, a zdarzające się czasem błędy laboratoryjne mogą fałszywie sugerować istnienie wrażliwości na antybiotyki tej grupy.¹¹ Przy powierzchownym ropnym zapaleniu skóry (wywołanym przez bakterie zarówno wrażliwe, jak i oporne na metycylinę) antybiotyki stosuje się przez co najmniej trzy tygodnie (przez tydzień po całkowitym wyleczeniu), natomiast przy głębokiej ropowicy skóry konieczne może być podawanie antybiotyków przez cztery do ośmiu tygodni lub dłużej (albo dwa do trzech tygodni po całkowitym wyleczeniu) (ryc. 7a i b).

Badania kontrolne pacjentów, powtarzane co dwa do czterech tygodni, są ważnym elementem umożliwiającym ocenę skuteczności leczenia i jego modyfikację w razie potrzeby oraz ułatwiającym podjęcie decyzji o zakończeniu podawania leków przeciwbakteryjnych. W zależności od szczepu bakterii, w zakażeniach metycylinoopornymi gronkowcami skuteczne mogą być następujące antybiotyki:

• chloramfenikol
• aminoglikozydy
• potencjonowane sulfonamidy
• klindamycyna (stosować tylko przy wykazanej jednocześnie wrażliwości na erytromycynę lub jeśli wykonano badanie w kierunku indukowalnej oporności na klindamycynę)
• doksycyklina (jeżeli jednak antybiogram wykazuje oporność na tetracyklinę, doksycyklina może nie być skuteczna in vivo, nawet wtedy gdy badanie in vitro wskazuje na wrażliwość bakterii)
• minocyklina
• ryfampicyna
• fluorochinolony.

Zaleca się, aby w leczeniu ropowicy skóry wywołanej przez gronkowce metycylinooporne fluorochinolony wykorzystywać jedynie w ostateczności, ponieważ mogą – z wyjątkiem moksyfloksacyny – przyczyniać się do powstawania metycylinoopornych mutantów o bardzo wysokim poziomie oporności, niewrażliwych nie tylko na fluorochinolony, ale także na inne antybiotyki.^12,13 Lekarzom weterynarii decydującym się na użycie fluorochinolonów rekomenduje się stosowanie preparatów przeznaczonych dla zwierząt (mają prawie pełną biodostępność),¹⁴ w dawkach opisanych przez producentów jako maksymalne.¹⁵

Z grupy fluorochinolonów niezalecane jest użycie cyprofloksacyny, może bowiem zakończyć się to niepowodzeniem terapeutycznym z powodu zmiennej biodostępności leku (w jednym z badań biodostępność cyprofloksacyny u psów po podaniu doustnym wahała się w granicach od 28 do 98%).¹⁶ Także wykorzystywanie w leczeniu metycylinoopornych zakażeń wankomycyny (stosowana wyłącznie dożylnie z powodu braku wchłaniania z przewodu pokarmowego) lub linezolidu budzi kontrowersje i nie jest rekomendowane, ponieważ leki te często są traktowane w medycynie człowieka jak ostatnia deska ratunku.¹

Do leków stosowanych w medycynie człowieka do zwalczania MRSA zalicza się streptograminy (chinuprystyna i dalfoprystyna), daptomycynę, tygecyklinę oraz fosamil ceftaroliny. Wszystkie te leki są podawane u ludzi dożylnie, natomiast ich wykorzystanie w leczeniu zwierząt nie zostało dotąd opisane.¹⁷

Zwalczanie w środowisku

Małe zwierzęta leczone stacjonarnie w związku z zakażeniami metycylinoopornymi gronkowcami muszą być traktowane jako źródło potencjalnego zakażenia i powinny być oddzielone od innych pacjentów przebywających w szpitalu. Leczonym ambulatoryjnie pacjentom podejrzanym o zakażenie tymi bakteriami lub z potwierdzonym zakażeniem należy uniemożliwić kontakt z innymi zwierzętami w poczekalni i natychmiast wprowadzać je do gabinetu zabiegowego. Przyjmując takich pacjentów lub stykając się z jakimikolwiek związanymi z nimi przedmiotami (np. miski, bandaże), trzeba zakładać rękawiczki, fartuchy lekarskie albo specjalnie przygotowane na takie okazje fartuchy laboratoryjne i używać oddzielnych stetoskopów, długopisów, wstrzykiwaczy półautomatycznych (tzw. penów) oraz stosować jednorazowe pochewki na termometry lub termometry cyfrowe wyrzucane po zakończeniu leczenia.

U ludzi najważniejszym elementem ograniczającym rozprzestrzenianie się MRSA jest właściwa higiena rąk.¹⁸ Wykazano, że częste mycie rąk zmniejsza liczbę nosicieli MRSA wśród lekarzy weterynarii zajmujących się końmi.¹⁹ Prawdopodobnie jest tak również w przypadku lekarzy małych zwierząt. Należy myć ręce lub odkażać je płynami na bazie alkoholu przed kontaktem z pacjentami, przed aseptycznymi zabiegami, po zanieczyszczeniu rąk, po zdjęciu rękawiczek oraz po kontakcie ze zwierzętami.²⁰ W zależności od warunków środowiska MRSA mogą przeżywać miesiącami poza organizmami żywymi.²¹ Przypuszczalnie przeżywalność szczepów MRSP jest także długotrwała, ponieważ izolowano je przez ponad 6 miesięcy ze środowiska gospodarstw domowych, w których przebywały zakażone zwierzęta, a ze środowiska niektórych gospodarstw także po eliminacji zakażenia u zwierząt.²²

Po opuszczeniu gabinetu lub szpitala przez zwierzęta zakażone gronkowcami metycylinoopornymi, tak jak po wizycie lub leczeniu stacjonarnym każdego innego pacjenta, należy zdezynfekować wszystkie stoły wykorzystywane do badania i zabiegów, ściany i drzwi gabinetu, znajdujące się w nim umywalki wraz z armaturą, włączniki światła, powierzchnię wagi, elementy klatek oraz wyposażenie medyczne mające styczność z tymi zwierzętami. Odpowiednio rozcieńczone preparaty nanosi się na odkażane powierzchnie na czas podany na opakowaniu (zwykle 5-10 minut lub dłużej), ale po uprzednim usunięciu z tych powierzchni resztek organicznych, które mogą inaktywować przygotowany środek dezynfekcyjny. Gronkowce, w tym także szczepy metycylinooporne, są wrażliwe na większość powszechnie dostępnych środków odkażających.²⁰