Odpowiedź

Prawidłowa odpowiedź to c) przepuklina rozworu przełykowego. Na podstawie przeglądowego zdjęcia RTG (ryc. 1a) nie można stwierdzić tego jednoznacznie, po 60 minutach od podania środka cieniującego widać jednak jego dobrze ograniczone nagromadzenie doczaszkowo od przepony, w grzbietowo-doogonowej części klatki piersiowej (ryc. 1b). Widoczne jest też miejscowe zwężenie przepływu środka cieniującego na wysokości przepony. Takie zmiany na zdjęciach RTG są typowe dla przepukliny rozworu przełykowego.

Klasyfikacja przepuklin rozworu przełykowego

Przepukliny rozworu przełykowego są stosunkowo rzadkie u psów. Wyróżnia się cztery ich typy, w zależności od struktur objętych przepukliną. Najczęstszy jest typ I (występujący w opisanym przypadku klinicznym), w którym brzuszna część przełyku oraz wpust żołądka przesuwają się doczaszkowo przez rozwór przełykowy do śródpiersia.¹ W typie II to część żołądka przechodzi przez rozwór przełykowy, podczas gdy brzuszna część przełyku pozostaje w prawidłowej pozycji. Typ III jest połączeniem typu I i II, a typ IV rozpoznaje się, gdy wraz z przepukliną I lub II typu przez przeponę przechodzą inne narządy jamy brzusznej.

Które psy są szczególnie predysponowane?

Przepukliny rozworu przełykowego są najczęściej wadami wrodzonymi, szczególnie u shar pei i buldogów angielskich. Inną przyczyną tej przepukliny może być uraz.^2-4

Co ciekawe, w tym przypadku podejrzewano wrodzoną predyspozycję do przepukliny, gwałtowne nasilanie się objawów klinicznych i wiek pacjenta zasugerowały jednak istnienie dodatkowego czynnika powodującego zaobserwowany stan kliniczny. Zwiększony wysiłek przy wdechu jest uznawany za przyczynę przepukliny rozworu przełykowego u predysponowanych zwierząt, ponieważ zwiększone ujemne ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej zwiększa prawdopodobieństwo przechodzenia narządów jamy brzusznej przez rozwór przełykowy. U opisanego pacjenta dodatkowy wysiłek przy oddychaniu, spowodowany zwężeniem nozdrzy i przedłużonym podniebieniem miękkim, miał prawdopodobnie duży wpływ na powstanie przepukliny rozworu przełykowego.¹

Rozpoznanie przepukliny rozworu przełykowego

Historia pacjenta, objawy i dokładnie badanie kliniczne zazwyczaj pozwalają ustalić, że zmiany są zlokalizowane w górnej części układu pokarmowego. W większości przypadków jednak w rozpoznaniu pomocna jest wizualizacja przemieszczenia brzusznej części przełyku i żołądka za pomocą badania rentgenowskiego.⁵

Na przeglądowych zdjęciach RTG przepuklina może być widoczna jako masy tkanki miękkiej w grzbietowo-doogonowej części klatki piersiowej, głównie na lewo od linii pośrodkowej.^5,6 Czasem można zauważyć również gaz obecny przy tkankach miękkich oraz objawy zachłystowego zapalenia w obszarach płuc na skutek przewlekłego ulewania.^3,6

Jeśli rozpoznanie ustalone po wykonaniu przeglądowego zdjęcia RTG jest wątpliwe, niezbędne może być badanie z użyciem barytowego środka cieniującego.⁵ Tak jak na ryc. 1b, środek cieniujący często zatrzymuje się doczaszkowo w stosunku do przepony, gromadząc się w miejscu, gdzie żołądek przeciska się przez rozwór przełykowy przepony.⁶ Czasami z tego typu przepukliną może być związany refluks żołądkowo-przełykowy i wtedy widoczne jest przewlekłe zapalenie w postaci ścieńczenia ściany przełyku doczaszkowo w stosunku do zwieracza przełyku.⁶

W wielu przypadkach przepuklina rozworu przełykowego jest okresowa i dlatego czasem trudno uchwycić na pojedynczym zdjęciu RTG doczaszkowe położenie żołądka w stosunku do przepony.^2,5 W takich wypadkach konieczne jest wykonanie kilku zdjęć lub podanie środka cieniującego.⁶ Do zobrazowania ruchu żołądka i przełyku przydatnym uzupełnieniem zdjęć RTG może być również fluoroskopia.^2,5

Leczenie i dalsze postępowanie

Na podstawie zmian zobrazowanych na zdjęciach RTG, pacjenta poddano operacji redukcji przepukliny rozworu przełykowego. Żołądek został odprowadzony do jamy brzusznej przez rozwór przełykowy. Wykonano też zmniejszenie rozworu przełykowego, przytwierdzenie przełyku oraz lewostronne przytwierdzenie żołądka z nacięciem, aby ustabilizować go w jamie brzusznej i zapobiec nawrotowi przepukliny (ryc. 2). Skrócono podniebienie miękkie oraz przeprowadzono korekcję nozdrzy w celu zmniejszenia trudności przy wdechu. Rekonwalescencja pacjenta przebiegła bez problemów, objawy kliniczne ustąpiły całkowicie.