16/03/2018
Emmanouil Tzimtzimis, Georgios Kazakos, Michail N. Patsikas, Matina Giannikaki, Lysimachos G. Papazoglou
Poniższy artykuł opisuje objawy kliniczne i leczenie chirurgiczne przepukliny rozworu przełykowego typu III u psa rasy shar pei.
Ośmioletni niekastrowany pies rasy shar pei o masie 29 kg trafił do lecznicy weterynaryjnej z powodu ostrych zaburzeń oddechowych i wymiotów. Według właściciela objawy utrzymywały się jeden dzień, a pies nie doznał wcześniej żadnego urazu.
W badaniu klinicznym nie stwierdzono żadnych odchyleń od normy poza lekką dusznością. Wyniki badań morfologicznych i biochemicznych krwi były prawidłowe. W badaniu RTG zaobserwowano obecność zgazowanego żołądka w jamie klatki piersiowej, nakładającego się na brzeg przepony (ryc. 1). Rozpoznano przepuklinę rozworu przełykowego.
Pacjentowi podawano płyn Ringera z mleczanami (20 ml/kg m.c.) we wlewie dożylnym przez 30 minut. Po wstępnej stabilizacji stanu zwierzęcia podano mu acepromazynę (0,02 mg/kg m.c. dożylnie) oraz fentanyl w bolusie (2 µg/kg m.c. dożylnie). Do indukcji znieczulenia wykorzystano propofol (2 mg/kg m.c. dożylnie aż do uzyskania efektu). Pies został zaintubowany. Otrzymał również robenakoksyb (Onsior – Novartis Animal Health, 1 mg/kg m.c. podskórnie). Znieczulenie ogólne podtrzymywano mieszaniną izofluranu z tlenem, stosując wentylację pod przerywanym ciśnieniem dodatnim.
W trakcie zabiegu podawano fentanyl (0,05 µg/kg m.c./min) oraz płyn Ringera z mleczanami (10 ml/kg m.c./godz.) dożylnie ze stałą szybkością. Stan pacjenta monitorowano za pomocą elektrokardiografu, kapnografu, pulsoksymetru oraz ciśnieniomierza.
Wykonano laparotomię wzdłuż linii pośrodkowej. Eksploracja jamy brzusznej wykazała, że żołądek całkowicie przemieścił się do jamy klatki piersiowej przez rozwór przełykowy przepony. Delikatne przeciągnięcie żołądka pozwoliło na zmniejszenie objętości narządu. Stwierdzono obniżenie napięcia więzadła przeponowo-przełykowego. Dalsze oględziny wykazały 5-centymetrowy ubytek w przyległej ścięgnistej części przepony. Ubytek znajdował się na prawym bocznym brzegu rozworu przełykowego (ryc. 2).
Rozwór przełykowy zamknięto dwiema warstwami szwów prostych przerywanych nicią polipropylenową 2–0. Przełyk przyszyto do przepony (wykonano ezofagopeksję) tymi samymi nićmi, dwoma szwami prostymi przerywanymi, po każdej stronie rozworu pomiędzy przeponą a błoną mięśniową przełyku, zachowując ostrożność, aby nie uszkodzić nerwów błędnych. Za pomocą szwów ciągłych nicią polipropylenową 0 wykonano lewostronną gastropeksję z nacięciem o długości 4 cm. Przed zamknięciem ściany jamy brzusznej usunięto powietrze z jamy opłucnej przez przeponę za pomocą igły motylkowej.
Ryc. 1. Radiogram profilowy klatki piersiowej i doczaszkowej części jamy brzusznej ośmioletniego psa rasy shar pei. W środkowej i doogonowej części klatki piersiowej widoczna jest wypełniona gazem, wielokompartmentowa struktura (zaznaczona strzałkami). Nieostro odgraniczone zacienienie zaciera obraz koniuszka serca i osklepka opłucnej. W doczaszkowej części jamy brzusznej nie widać żołądka.
Ryc. 2. Śródoperacyjne zdjęcie rozworu przełykowego po wykonaniu laparotomii w linii pośrodkowej. Widoczny jest powiększony rozwór ze zredukowanym więzadłem przeponowo-przełykowym (białe strzałki) oraz ubytkiem w sąsiedniej prawej części ścięgnistej przepony, uchwyconej kleszczykami Allisa.
Rekonwalescencja pooperacyjna przebiegła bez powikłań. W celu zniesienia bólu psu podawano morfinę (w dawce 0,1 mg/kg m.c. domięśniowo co cztery godziny przez 1,5 dnia po zabiegu). Dwanaście godzin po zabiegu zwierzę otrzymało karmę wilgotną. Pacjent miał dobry apetyt i został wypisany ze szpitala dwa dni po zabiegu. Właścicielowi zalecono podawanie meloksykamu doustnie przez trzy dni (w dawce 0,1 mg/kg m.c. raz dziennie). W trakcie wizyty kontrolnej 20 dni po zabiegu nie zaobserwowano żadnych niepokojących objawów klinicznych. Pooperacyjny radiogram klatki piersiowej wykazał prawidłowe anatomiczne położenie żołądka oraz nienaruszoną przeponę. Z rozmowy telefonicznej przeprowadzonej z właścicielem 18 miesięcy po operacji wynikało, że pies nie wykazuje żadnych niekorzystnych objawów ze strony układu oddechowego lub pokarmowego.
Przepuklina rozworu przełykowego polega na przemieszczeniu się narządów jamy brzusznej do jamy klatki piersiowej przez rozwór przełyku w przeponie.1 U małych zwierząt zaburzenie to występuje rzadko. Klasyfikuje się je do czterech typów:1-3
Przepuklina rozworu przełykowego może być wrodzona lub nabyta. Psy rasy shar pei mają predyspozycję do częściowo uwarunkowanej genetycznie przepukliny rozworu przełykowego typu I.4,5,8,10 Wada anatomiczna rozworu przełykowego u tej rasy może być przyczyną oddzielenia się dolnego zwieracza przełyku od przepony w płaszczyźnie osiowej.8,10 Nabyta przepuklina rozworu przełykowego może być skutkiem urazu, przepukliny przeponowej lub niedrożności górnych dróg oddechowych.6,7,9,19,20 Zwyrodnienie więzadła przeponowo-przełykowego związane z wiekiem obserwuje się u ludzi, ale nie u psów.2,21
W opisywanym przypadku właściciel psa nie zgłosił żadnego urazu. Badanie ogólne również nie wykazało objawów urazu. Przepuklina rozworu przełykowego typu III u tego pacjenta mogła być wrodzona, pomimo zaawansowanego wieku zwierzęcia. Prawdopodobnie pies cierpiał na bezobjawową przepuklinę rozworu przełykowego, która zaostrzyła się w wyniku ostrego przerwania części przepony, osłabionej na skutek czynników wrodzonych. To z kolei doprowadziło do przemieszczenia się żołądka do jamy klatki piersiowej i rozwoju przepukliny typu III.7,18 Zgodnie z naszą wiedzą był to pierwszy przypadek przepukliny rozworu przełykowego typu III zarejestrowany u psa rasy shar pei.
