Lecząc pacjentów z ropnymi zapaleniami skóry, starajmy się unikać leków o działaniu ogólnym – przynajmniej do momentu, kiedy rzeczywiście nie będzie można się bez nich obejść. Zarówno w przypadku powierzchownego ropnego zapalenia skóry, jak i zespołu nadmiernego namnażania się flory bakteryjnej zazwyczaj w zupełności wystarczy leczenie miejscowe.

Czy ropne zapalenie skóry to po prostu nadmierne namnożenie się flory bakteryjnej na powierzchni skóry? Zdaniem Craiga Griffina, DVM, DACVD, pracownika kliniki dermatologicznej dla zwierząt w San Diego i wykładowcy CVC, nadmierne namnażanie się flory bakteryjnej (ang. bacterial overgrowth, BOG) może prowadzić do ropnego zapalenie skóry, nie jest jednak z nim tożsame. Oczywiste jest zatem, że wymienione jednostki chorobowe wymagają odmiennego podejścia terapeutycznego. Ponadto ropne zapalenia skóry psów dorosłych definiowane jest jako postępująca choroba, której przebieg może być nasilany przez wiele różnych czynników utrwalających (ang. perpetuating factors). Jeżeli czynniki te nie zostaną zidentyfikowane i wyeliminowane, będzie dochodzić do ciągłych nawrotów lub staniemy wobec ryzyka rozwinięcia się zjawiska lekooporności bakterii.

Głównym czynnikiem chorobotwórczym izolowanym od psów z ropnym zapaleniem skóry jest Staphylococcus pseudintermedius – bakteria należąca do fizjologicznej flory bytującej na błonach śluzowych i okrywie włosowej zdrowych psów. Wśród pozostałych bakterii izolowanych od pacjentów z ropnym zapaleniem skóry wymienia się Staphylococcus schleiferi, Escherichia coli, Cornynebacterium, Enterococcus i Pseudomonas spp. Zdaniem dr. Griffina obraz kliniczny choroby u psów jest na ogół taki sam, niezależnie od gatunku bakterii.

Według definicji medycznej ropne zapalenie skóry to bakteryjne zakażenie skóry charakteryzujące się obecnością zmian ropnych. A zatem, żeby nazwać dany przypadek ropnym zapaleniem skóry, powinniśmy odnotować obecność ropy. Typowymi wykwitami w przebiegu choroby są krosty, czyraki, przetoki, strupy, grudki, guzki i kryzki naskórkowe, aczkolwiek chorobie tej u psów może towarzyszyć również zliszajowacenie. Rozpoznanie ustalamy w oparciu o badanie cytologiczne zmian skórnych, które ujawnia obecność neutrofili i bakterii – w typowym przebiegu zlokalizowanych wewnątrzkomórkowo.

Ryc. 1. Zmiany skórne w postaci rumienia, wyłysienia, łuski i zliszajowacenia, widoczne na dobrzusznej powierzchni szyi. Obraz cytologiczny odpowiada zespołowi nadmiernego namnażania mieszanej flory bakteryjnej.

Jeżeli natomiast mamy przed sobą psa z zaczerwienioną, suchą, swędzącą skórą, a w obrazie cytologicznym dominują bakterie, ale bez towarzyszących im granulocytów obojętnochłonnych, należy podejrzewać zespół nadmiernego namnożenia się flory bakteryjnej. Ze względu na zagrożenie rozwojem metycylinoopornych szczepów gronkowców (MRS) dr Griffin zaleca, aby pacjentów z nadmiernym namnażanim się flory bakteryjnej, u których cytologicznie nie stwierdza się cech stanu zapalnego, leczyć inaczej niż psy z typowym ropnym zapaleniem skóry.

Ryc. 2. Grudki, krosty i strupy u psa cierpiącego na bakteryjne zapalenie mieszków włosowych.

Ryc. 3. Grudki, strupy i kryzki naskórkowe u psa z bakteryjnym zapaleniem mieszków włosowych.

Czynniki predysponujące do ropnego zapalenia skóry i utrwalające jego przebieg

Obecnie dysponujemy rozległą wiedzą na temat czynników predysponujących psy do ropnych zapaleń skóry. Należą do nich: atopia, otyłość, zaburzenia endokrynologiczne, nieprawidłowe ocieranie się o siebie powierzchni (fałdów) skóry i ucisk na określone jej obszary (tworzenie się modzeli), a także zmiany mikrośrodowiska skóry spowodowane na przykład nadmiernym pofałdowaniem. Wszystkie te uwarunkowania sprawiają, że u danego psa z większym prawdopodobieństwem niż u innego może rozwinąć się ropne zapalenie skóry. Dr Griffin wskazuje, że czynnikiem sprzyjającym chorobie jest również podawanie pacjentowi określonych leków, na przykład glikokortykosteroidów.

Ryc. 4. U psa z zapaleniem mieszków włosowych widoczne są krwotoczne czyraki (zwraca uwagę obecność rumieniowych grudek otaczających zmianę) i czyraczność (w miejscach, gdzie doszło do zniszczenia mieszków włosowych położonych w głębszych obszarach skóry właściwej).

Czynnikami utrwalającymi przebieg ropnych zapaleń skóry u psów są wszelkie zmiany chorobowe zwiększające prawdopodobieństwo, że proces ropny w obrębie skóry będzie się utrzymywał. Zapalenie mieszków włosowych, powszechnie towarzyszące przypadkom ropnego zapalenia, skutkuje powstawaniem ognisk wyłysień, co sprawia z kolei, że skóra w tych obszarach staje się bardziej narażona na promieniowanie ultrafioletowe. Zarówno promieniowanie, jak i keratyna uwalniana ze zniszczonych mieszków włosowych mogą wpływać niekorzystnie na lokalną odpowiedź immunologiczną skóry i strukturę mieszków włosowych lub nasilać toczący się proces zapalny. Kolejnym czynnikiem utrwalającym przebieg ropnych zapaleń skóry u psów jest włóknienie. Obecność tego stanu może nie być oczywista klinicznie, chyba że cechy włóknienia są dostrzegalne gołym okiem. Włóknienie okołomieszkowe często występuje jedynie na poziomie mikroskopowym. Określone rasy psów (dobermany, bulteriery, staffordshire terriery, rottweilery) są predysponowane do nadmiernego bliznowacenia, co sprawia, że proces wycofywania się zmian chorobowych jest w ich przypadku trudniejszy. U takich pacjentów należy wykonać badanie histopatologiczne skóry, ponieważ tylko w ten sposób można ostatecznie wykluczyć nadmierne bliznowacenie.

Zdaniem dr. Griffina kolejnym czynnikiem utrwalającym może być sam ropny stan zapalny skóry. Im dłużej stan ten utrzymuje się u danego pacjenta, tym większym zmianom ulega funkcja barierowa skóry i tym trudniej jest zwalczyć zakażenie. A zatem, czy rzeczywiście sama obecność ropnego zapalenia skóry skutkuje zmianami, które utrwalają przewlekły stan zapalny? Niektóre obserwacje kliniczne potwierdzają tę teorię, aby jednak udzielić ostatecznej odpowiedzi na to pytanie, potrzebne są dalsze badania.

Ryc. 5. Obraz cytologiczny powierzchownego ropnego zapalenia skóry z licznymi ziarniakami i neutrofilami. Większość neutrofili zawiera sfagocytowane bakterie. W centralnej części zdjęcia widoczny duży jasnoniebieski keratynocyt.

Ryc. 6. Obraz cytologiczny nadmiernego namnażania flory bakteryjnej – zwraca uwagę brak neutrofili. Obecne pałeczki występują liczniej niż jest to spotykane fizjologicznie na skórze.