Plan leczenia – nowe podejście
W przeszłości w leczeniu psów z ropnym zapaleniem skóry stosowano przede wszystkim empiryczną antybiotykoterapię ogólną, podczas gdy leczenie miejscowe stanowiło jedynie wycinek terapii. Obecnie takie podejście często uważa się za nieprawidłowe, a w niektórych sytuacjach wręcz za nieskuteczne. Zdaniem dr. Griffina jest ono szczególnie niewłaściwe w rejonach geograficznych, gdzie liczba metycylinoopornych i wielolekoopornych szczepów gronkowców stale rośnie. Jednym ze sposobów, jakimi lekarze weterynarii mogą walczyć ze zjawiskiem lekooporności, jest wdrażanie nowych strategii leczenia nadmiernego namnożenia się bakterii i ropnego zapalenia skóry u zwierząt.
Powierzchowne stany zapalne. Zdaniem dr. Griffina w przypadku nadmiernego namnażania się flory bakteryjnej oraz ropnych zapaleń skóry o charakterze miejscowym lub łagodnym, a także w celu zapobiegania nawrotom u psów, należy stosować u pacjenta leki o działaniu miejscowym – bez wdrażania antybiotykoterapii ogólnej. Jednocześnie powinno się prowadzić działania diagnostyczne mające na celu wykrycie pierwotnej przyczyny zmian chorobowych.
Wiele badań udowodniło, że sama terapia miejscowa może okazać się skutecznym sposobem leczenia ropnego zapalenia skóry u psów, w tym zakażeń metycylinoopornymi szczepami Staphylococcus pseudintermedius (MRSP). U ponad połowy pacjentów udało się wyeliminować zakażenie, a najskuteczniejszym sposobem leczenia okazały się kąpiele w szamponach zawierających chloroheksydynę.1-3
Wyniki jednego z badań wskazują, że zastosowanie miejscowych produktów zawierających 4% chloroheksydynę spowodowało ustąpienie zmian skórnych u wszystkich psów poddanych takiej terapii. Postępowanie to było równie skuteczne jak leczenie powierzchownego ropnego zapalenia skóry amoksycyliną z kwasem klawulanowym podawaną ogólnie.4 Dr Griffin zaleca używanie miejscowych preparatów zawierających samą chloroheksydynę (w stężeniu 3% lub wyższym) albo miejscowych produktów złożonych z chloroheksydyną (w stężeniu 2% bądź wyższym) oraz inną substancją czynną.
Oczyszczanie skóry stymuluje proces złuszczania naskórka, przez co przyczynia się do usuwania bakterii, drożdżaków, substancji drażniących i alergenów, normalizuje proces keratynizacji i wpływa dodatnio na funkcję barierową skóry. Substancje przeciwzapalne lub nawet sama zimna woda również skutecznie ograniczają stan zapalny skóry. Nawilżanie i ochładzanie skóry przyczynia się jednocześnie do zmniejszenia świądu. W większości przypadków dr Griffin zaleca, aby kąpiele lecznicze przeprowadzać często – najlepiej co drugi dzień, choć u niektórych pacjentów wystarczą kąpiele dwa razy w tygodniu (zwłaszcza jeśli pomiędzy kąpielami stosuje się preparaty antyseptyczne w postaci aerozolu). Częstotliwość kąpieli dwa razy na tydzień jest zazwyczaj skuteczna jako strategia zapobiegania nawrotom choroby oraz nadmiernego namnażania się flory bakteryjnej. Niekiedy jednak, aby uzyskać całkowite ustąpienie zmian skórnych, konieczne są kąpiele codzienne.
Obawiasz się, że właściciel zniweczy wszystkie twoje wysiłki? Zapoznaj się z poniższym tekstem
Zanim po przeczytaniu tego artykułu stwierdzisz z dezaprobatą, że to niemożliwe, aby 86-letni klient kąpał codziennie swego 30-kilogramowego psa, autorka tekstu prosi o jeszcze jedną szansę.
Rzeczywiście, możemy czasem usłyszeć od klienta, że zalecana przez nas kąpiel lecznicza to źródło stresu dla wszystkich zainteresowanych oraz że możliwości techniczne jej przeprowadzenia są w jego przypadku ograniczone. Mimo wszystko jednak, jeżeli wyjaśnimy właścicielowi zwierzęcia, dlaczego kąpiele są tak istotne (minimalizacja rozwoju lekoopornych bakterii i zmniejszenie obciążenia organizmu psa innymi lekami) oraz z jakimi korzyściami dla pacjenta się wiążą (przyspieszają gojenie, skracają czas antybiotykoterapii ogólnej, usuwają nieprzyjemnie wyglądające strupy i sprawiają, że włosy zwierzęcia odzyskują zdrowy wygląd), okazuje się, że 9 na 10 klientów akceptuje ten rodzaj leczenia!
Przeprowadzone ostatnio badania wykazały, że po kąpieli w szamponie leczniczym zawierającym (zależnie od zastosowanego produktu) 2- lub 3-procentową chloroheksydynę jego aktywność przeciwbakteryjna utrzymywała się nawet przez siedem dni.1 W zależności od rodzaju szamponu, długości włosa, stopnia zaawansowania zmian skórnych i obecności czynników utrwalających u wielu pacjentów wystarczą kąpiele dwa razy w tygodniu.
Nauczenie właściciela, jak rozpoznać, że u psa pojawiają się objawy nadmiernego namnażania się flory bakteryjnej, zmniejszy ryzyko rozwinięcia się rzeczywistego ropnego zapalenia skóry i wystąpienia czynników utrwalających jego przebieg, co przełoży się na lepszy stan zdrowia zwierzęcia i zwiększy zadowolenie klienta.
PIŚMIENNICTWO
1. Kloos I, Straubinger RK, Werckenthin C, et al. Residual antibacterial activity of dog hairs after therapy with antimicrobial shampoos. Vet Dermatol 2013;24(2):250-e54.
Na pewno nieraz mieliśmy przed sobą pacjenta z przewlekłym lub nawracającym ropnym zapaleniem skóry lub nadmiernym namnażaniem się flory bakteryjnej, będącymi efektem niewystarczającego eliminowania czynników utrwalających. Dr Griffin radzi, aby w takich sytuacjach poinformować właściciela zwierzęcia, jak rozpoznać nadmierne namnażanie się flory bakteryjnej (nieprzyjemny zapach, czasem zaczerwienienie skóry, łuszczenie się naskórka i świąd), i wyjaśnić mu, jak ma kąpać swego podopiecznego w szamponie antyseptycznym, nim dojdzie do rozwinięcia się rzeczywistego ropnego zapalenia. Można też zalecić, aby właściciel kąpał zwierzę regularnie raz w tygodniu.
Głębokie stany zapalne. W leczeniu głębokiego ropnego zapalenia skóry, części przypadków nawracającego ropnego zapalenia oraz postaci choroby z utrzymującymi się czynnikami utrwalającymi niezbędne jest zastosowanie antybiotykoterapii ogólnej. Leczenie ogólne jest konieczne również u pacjentów, u których postępowanie miejscowe przynosi jedynie częściową poprawę lub pozostaje nieskuteczne. Poniżej przedstawiono wytyczne dotyczące podstawowych zasad leczenia ropnych zapaleń skóry:
- Jeżeli to tylko możliwe, zawsze należy łączyć terapię ogólną z lekami o działaniu miejscowym.
- Antybiotyki powinno się wybierać na podstawie wyników badania cytologicznego w połączeniu z wynikami posiewów i oznaczenia antybiotykowrażliwości wyhodowanych drobnoustrojów.
- Leczenie większości przypadków ropnych zapaleń powinno trwać co najmniej 3-4 tygodnie. W sytuacji kiedy jednocześnie stosujemy antybiotyki miejscowe, należy indywidualnie ocenić, czy możemy pozwolić sobie na skrócenie antybiotykoterapii ogólnej.
Dr Griffin podkreśla, że podczas ustalania planu leczenia zarówno ropnego zapalenia skóry, jak i zespołu nadmiernego namnażania flory bakteryjnej konieczne jest zidentyfikowanie, wyeliminowanie lub przynajmniej ograniczanie czynników utrwalających, ponieważ w przeciwnym razie szanse na osiągnięcie sukcesu leczniczego będą mizerne, a na niezadowolenie klienta – ogromne. Nawracające lub przewlekłe ropne zapalenie skóry? Najwyższy czas poszukać czynników utrwalających i predysponujących.
W niektórych przypadkach postępowanie powinno zostać ukierunkowane na odwrócenie patologicznych zmian, do których doszło w obrębie skóry. W innych konieczne jest bardzo długie leczenie, aby umożliwić organizmowi naturalną przebudowę i naprawę tkanek. Niekiedy należy rozważyć interwencję chirurgiczną, polegającą na usunięciu obszarów zwłókniałych lub ziarniniaków. U pacjentów z rozległymi obszarami bliznowacenia, których nie można usunąć chirurgicznie, pomocne jest długotrwałe leczenie pentoksyfiliną. W niektórych przypadkach przetrwałych zmian ziarniniakowych dr Griffin zaleca zastosowanie glikokortykosteroidów, jednak dopiero po uprzednim wyeliminowaniu bakterii antybiotykoterapią, a zatem w stadium, kiedy badanie mikrobiologiczne ziarniniaków daje wynik ujemny. Im wcześniej uda się wyeliminować lub ograniczyć czynniki utrwalające, tym korzystniejsze jest długoterminowe rokowanie dla pacjenta.
dvm360.com, Veterinary Medicine • July 2017
Sarah J. Wooten, DVM
Sheep Draw Animal Hospital, Greeley, Colorado
