Jeżeli niedokrwistość hemolityczna o podłożu immunologicznym doprowadza cię do szału, to witaj w klubie. Oto cała prawda o rozpoznawaniu tej skomplikowanej choroby.

Psy z niedokrwistością hemolityczną o podłożu immunologicznym (ang. immune-mediated hemolytic anemia, IMHA) potrafią zaskakiwać nawet lekarzy weterynarii z wieloletnim stażem. Czy taki pies powinien zostać skierowany na konsultację specjalistyczną, umieszczony na oddziale intensywnej terapii, a może odesłany do domu z lekami? Kiedy powinniśmy wykonać badania kontrolne – następnego dnia, za tydzień czy za miesiąc? Jakie leki wybrać? A może lepiej od razu uciec z krzykiem z lecznicy?

Pacjenci z IMHA zazwyczaj najpierw trafiają na oddział intensywnej opieki, choć czasami udaje się wcześnie wykryć chorobę w czasie rutynowych badań krwi lub zwierzę zostaje przyprowadzone na wizytę z łagodnymi, początkowymi objawami choroby. Dzięki lepszemu zrozumieniu sposobu postępowania z tymi pacjentami łatwiej o wcześniejsze ustalenie rozpoznania, sprawniejsze wychwycenie nawrotów oraz samodzielne leczenie chorych psów. Nie trzeba być ekspertem w hematologii, aby poradzić sobie w oparciu o dobry plan diagnostyczny i terapeutyczny. Podczas niedawnej konferencji Fetch dvm360 Elisa Mazzaferro, MS, DVM, PhD, DACVECC, przedstawiła swój sposób postępowania z pacjentami z IMHA.

Jest to pierwszy z dwóch artykułów na ten temat. Są w nim omówione przyczyny i sposoby rozpoznawania IMHA. W drugim opracowaniu zostaną wyjaśnione najlepsze sposoby prowadzenia leczenia krótko- i długoterminowego, jak również monitorowania pacjentów.

O chorobie

IMHA to choroba, w której organizm atakuje własne erytrocyty. Jest to jedna z najczęstszych chorób tła immunologicznego u psów.¹ Jak podkreśla dr Mazzaferro, śmiertelność przy IMHA wynosi od 30 do 70% pomimo podjęcia intensywnego leczenia, a do nawrotów dochodzi w 11-15% przypadków.^2,3 Dr Mazzaferro po rozpoznaniu IMHA mówi swoim klientom, że ich pies ma około 40-50% szans na długotrwałe przeżycie, a następnie modyfikuje te szacunki na podstawie wyników badań kontrolnych i reakcji na leczenie. Wielu pacjentów nie przeżywa pierwszego przełomu hemolitycznego, a ci, którzy przeżyją, mogą później umrzeć z powodu choroby zakrzepowo-zatorowej, niewydolności nerek bądź wątroby, nawrotu hemolizy bądź powikłań wynikających z leczenia farmakologicznego. U psów, u których dołącza się współistniejąca małopłytkowość tła immunologicznego, hipoalbuminemia albo bardzo gwałtowna hemoliza, rokowanie jest znacznie gorsze.

Mediana wieku w momencie pojawienia się objawów wynosi sześć lat. Większość przypadków IMHA rozwija się u suk, ale statystycznie u samców rokowanie jest gorsze. Szczególnie podatne na zachorowanie są między innymi cocker spaniele, owczarki i pudle. U psów ras predysponowanych IMHA ma zdecydowanie cięższy przebieg, przez co wymaga szybszego i intensywniejszego leczenia niż w przypadku ras niewykazujących predyspozycji do tej choroby. Amerykańskie pitbulteriery są predysponowane do zarażenia Babesia i związanej z nim wtórnej IMHA.

Hemoliza wewnątrznaczyniowa rozwija się rzadziej niż zewnątrznaczyniowa. Różnica pomiędzy tymi dwiema postaciami hemolizy – poza samym miejscem rozpadu erytrocytów – polega na tym, że przy hemolizie wewnątrznaczyniowej należy zawsze wykluczyć zatrucie cynkiem (oraz niektóre choroby zakaźne), można też spodziewać się cięższego przebiegu klinicznego choroby i większe jest prawdopodobieństwo wystąpienia zespołu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC). Leczenie tych pacjentów jest takie samo, ale trzeba być przygotowanym do ewentualnej intensyfikacji działań leczniczych. Nie wolno również zapominać o ryzyku wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej i koagulopatii. Konieczne jest monitorowanie ich poprzez badanie koagulogramu i w razie potrzeby wprowadzanie odpowiedniego leczenia.

W 70-80% przypadków IMHA u psów ma charakter idiopatyczny.⁴ Określa się ją wówczas mianem pierwotnej IMHA. Wtórną IMHA wywołują immunoglobuliny (IgM lub IgG) atakujące erytrocyty w reakcji na zakażenie, nowotwór, chorobę zapalną, lek bądź toksyny, a potencjalnie także w reakcji poszczepiennej. Niektóre zatrucia prowadzą bezpośrednio do uszkodzenia erytrocytów, co można błędnie uznać za IMHA, w procesie tym nie biorą jednak udziału mechanizmy immunologiczne.

Poniżej przedstawiono listę potencjalnych przyczyn wtórnej IMHA:

• Zakażenie lub zarażenie – Babesia, Anaplasma, Mycoplasma sp., Ehrlichia.
• Leki – niesteroidowe leki przeciwzapalne, sulfonamidy, cefalosporyny.
• Szczepienia – nadal brak wystarczających dowodów potwierdzających, że szczepienia mogą powodować IMHA, ale dr Mazzaferro mówi, że istnieją takie podejrzenia. W zależności od badania podaje się, że częstotliwość występowania IMHA po szczepieniu wynosi od 2 do 26%.⁵ Nie wiadomo też dokładnie, jaki miałby być czas od szczepienia do wystąpienia pierwszych objawów IMHA.
• Nowotwory – każdy złośliwy nowotwór może wywołać IMHA, zarówno bezpośrednio, jak i pośrednio. Dr Mazzaferro podkreśla, aby u każdego pacjenta z wyraźną hipoproteinemią wykluczyć mięsaka histiocytarnego w postaci erytrofagocytarnej.
• Toksyny – cynk, cebula i duże ilości czosnku (aczkolwiek zatrucia te nie są prawdziwymi chorobami tła immunologicznego, powodują natomiast niedokrwistość z ciałkami Heinza).
• Inne zakażenia lub procesy zapalne w organizmie, które mogą nadmiernie stymulować układ odpornościowy (na przykład zapalenie pęcherzyka żółciowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie trzustki).

Rozpoznawanie IMHA

Wywiad i obraz kliniczny

W badaniu klinicznym pacjentów z IMHA stwierdza się ospałość, osłabienie, wymioty, biegunkę, blade lub żółte błony śluzowe, zapaść, zmianę zabarwienia moczu oraz wybroczyny, jeżeli dochodzi do autoimmunologicznego zniszczenia zarówno erytrocytów, jak i płytek krwi. Spotyka się jednak również pacjentów bez objawów klinicznych, u których wykazuje się jedynie obecność sferocytów i nieznaczną niedokrwistość w rutynowych badaniach krwi.

Niedokrwistość u tych pacjentów może mieć charakter regeneratywny lub nieregeneratywny. Zawsze bardzo chcemy zobaczyć oznaki regeneracji, ale organizm potrzebuje 4-5 dni na wykształcenie widocznej reakcji regeneratywnej, więc w mniej więcej 30% przypadków w chwili pierwszego badania niedokrwistość jest nieregeneratywna. Sferocyty występują u 67-94% psów z IMHA.⁶ Nie są one patognomoniczne dla IMHA, ale ich obecność jest doskonałym markerem w rozpoznawaniu i monitorowaniu tej choroby. Jest bardzo mało innych przyczyn ich powstawania.

Niezwykle istotny jest wywiad z właścicielem. Należy zapytać o to, czy pies:

• ostatnio podróżował?
• jest odpowiednio zabezpieczony przeciwko pchłom i kleszczom?
• przyjmuje leki lub dodatki żywieniowe?
• mógł być narażony na kontakt z kleszczami?
• był niedawno szczepiony?
• mógł zjeść cebulę lub czosnek?
• mógł połknąć przedmioty zawierające cynk, na przykład monetę?