17/03/2025
W przypadku każdego testu, bez względu na to, jak jest dobry, zdarzają się zarówno fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne wyniki. Ma to swoje odbicie w czułości i swoistości testu. Czułość diagnostyczna odnosi się do odsetka testów wykonanych u zakażonych zwierząt, które są prawdziwie dodatnie, natomiast swoistość diagnostyczna dotyczy odsetka testów wykonanych u niezakażonych zwierząt, które są prawdziwie ujemne. Aby wykluczyć rozpoznanie, wskazany jest test o wysokiej czułości, natomiast do potwierdzenia rozpoznania potrzeba wysokiej swoistości. Do testów przesiewowych preferowany jest test o wysokiej czułości.
W warunkach klinicznych dodatnie i ujemne wartości predykcyjne testu są nawet ważniejsze od jego czułości i swoistości. Dodatnia wartość predykcyjna oznacza prawdopodobieństwo, z jakim zwierzę z dodatnim wynikiem naprawdę ma badane zakażenie, podczas gdy ujemna wartość predykcyjna jest prawdopodobieństwem, z jakim zwierzę z ujemnym wynikiem jest wolne od zakażenia. Dodatnia wartość predykcyjna jest związana z czułością i swoistością testu diagnostycznego, ma również związek z częstością występowania choroby w populacji badanych zwierząt. W przypadku dodatniego wyniku testu w populacji z niską prewalencją testowanej choroby prawdopodobieństwo, że jest on fałszywie dodatni, jest większe, niż kiedy ten sam test zostanie użyty w populacji z wysoką prewalencją choroby, nawet jeśli zastosowany test jest bardzo czuły i swoisty.
Dla przykładu, jeżeli czułość testu diagnostycznego wynosi 95%, a swoistość 90%, to dodatnia wartość predykcyjna tego testu w populacji z prewalencją patogenu na poziomie 50% wynosiłaby 90%. Oznacza to, że jeden na 10 dodatnich wyników testu byłby fałszywie dodatni. Jednakże jeśli ten sam test zostanie użyty w populacji o prewalencji patogenu na poziomie 5%, dodatnia wartość predykcyjna wynosiłaby 33%, co oznacza, że dwa na trzy dodatnie wyniki testu mogą być fałszywe.
W świetle tych wszystkich informacji, co należy wziąć pod uwagę, kiedy u zdrowego psa uzyskamy dodatni wynik w kierunku zakażenia Ehrlichia?
Po pierwsze dodatni wynik w badaniu przesiewowym w kierunku Ehrlichia powinien skłonić do ponownej oceny zapobiegania inwazjom ektopasożytów wspólnie z właścicielem zwierzęcia (patrz ramka „Zalecenia dla właścicieli dotyczące ochrony przed kleszczami”). Dla właścicieli, którzy nie stosowali środków przeciwpasożytniczych zalecanych przez lekarzy weterynarii, ponieważ nie rozumieli ryzyka związanego z ugryzieniami lub występowaniem kleszczy w okolicy albo preferowali „naturalne”, słabo przebadane lub mniej znane produkty (bądź swoje własne sposoby usuwania kleszczy), dodatni wynik testu przesiewowego może być pobudką. Nie tylko ich pies miał kleszcza, ale też kleszcz ten zakaził go patogenem. Dodatni wynik wyraźnie pokazuje, że profilaktyka przeciwkleszczowa musi się poprawić. Właścicielom zwierząt należy również uświadomić, że przebyte zakażenie nie zapobiega następnemu, a kolejne zakażenia mogą wywołać chorobę, nawet jeśli pierwotne jej nie spowodowało.
Po drugie musimy znać test użyty w badaniu przesiewowym i wiedzieć, co oznacza dodatni wynik.18,19 Istnieje wiele testów przesiewowych, a każdy wykrywa inne przeciwciała z różnym potencjałem występowania reakcji krzyżowych. Czy użyty test wykrywa wszystkie istotne gatunki Ehrlichia, czy tylko E. canis? Dodatkowo każdy z testów ma inną czułość i swoistość. Powinniśmy nie tylko znać czułość/swoistość opisaną przez producenta, ale również wyniki badań porównawczych.
Po trzecie trzeba znać częstość występowania zakażenia w danej okolicy.2,14,20 Prewalencja nie zmienia czułości ani swoistości, ale ma ogromny wpływ na dodatnią i ujemną wartość predykcyjną. Im mniej rozpowszechnione jest zakażenie na określonym obszarze, tym bardziej prawdopodobne, że dodatni wynik testu jest fałszywie dodatni. W niektórych miejscach mniej chorobotwórcze gatunki Ehrlichia są bardziej rozpowszechnione niż te bardziej chorobotwórcze. Decyzje co do „następnych kroków” po uzyskaniu dodatniego wyniku są więc zależne od względnej lokalnej prewalencji różnych gatunków Ehrlichia. Na przykład dodatni wynik w Missouri z większym prawdopodobieństwem będzie miał związek z E. ewingii lub E. chaffeensis, podczas gdy w Nowym Meksyku będzie miał związek raczej z E. canis. Strona internetowa The Companion Animal Parasite Council (capcvet.org/maps) jest dobrym źródłem informacji na temat prewalencji.
Po czwarte należy upewnić się, że „zdrowy” pies jest naprawdę zdrowy. Wykonaj badanie morfologiczne krwi wraz z rozmazem, badanie moczu (z oznaczeniem stosunku białko : kreatynina, jeżeli stwierdzony zostanie białkomocz) oraz profil biochemiczny surowicy (lub przynajmniej profil nerkowy). Do wyników, które sugerują potrzebę leczenia przeciwbakteryjnego, należą morule, małopłytkowość, niedokrwistość i hiperglobulinemia. Identyfikacja moruli nie jest czułym testem, ale powinna skutkować rozpoczęciem leczenia przeciwbakteryjnego.11,21 Morule można najczęściej zidentyfikować w ostrych zakażeniach, a nie w przewlekłych. Nietypowe jest znalezienie ich u zdrowego psa, jeśli jednak są widoczne w monocytach, sugerują obecność E. canis, podczas gdy ich występowanie w fagocytach sugeruje E. ewingii (lub zakażenie Anaplasma phagocytophilum, przy którym widać identyczne morule). Jeżeli stwierdza się azotemię lub białkomocz, ważne jest, aby rozważyć przyczyny inne niż erlichioza, które mogą wymagać dalszych badań, ale leczenie przeciwbakteryjne również może być wskazane u tych psów.22-24
Jeżeli serologicznie dodatni pies jest naprawdę zdrowy – to znaczy według właściciela dobrze się czuje, a badanie kliniczne i wyniki badań laboratoryjnych są prawidłowe – zaangażuj właściciela w dyskusję na temat ryzyka i korzyści związanych z trzema rozwiązaniami opisanymi poniżej. Nie istnieje „prawidłowa” decyzja do podjęcia w stosunku do tych psów poza poprawą profilaktyki przeciwkleszczowej, ponieważ nie ma dowodów, co jest najlepszą metodą. Ryzyko i korzyści są oparte na indywidualnych cechach zwierzęcia, a także częstości występowania patogenów w okolicy.
Podanie antybiotyków wiąże się z potencjalną korzyścią w postaci zmniejszenia ryzyka rozwinięcia się przewlekłej postaci choroby. Są jednak dowody, że 28-dniowe leczenie tetracyklinami może nie wyeliminować patogenów Ehrlichia.25 Jeżeli mikroorganizm nie zostanie zlikwidowany, istnieje realna możliwość, że rozmnoży się i w końcu i tak doprowadzi do przewlekłej choroby, nawet po leczeniu antybiotykami. Chociaż tetracykliny są ogólnie bezpieczne, ich podawanie wiąże się z potencjalnymi działaniami niepożądanymi (najczęściej z zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi). Mogą one też zmieniać prawidłowy mikrobiom i/lub prowadzić do rozwinięcia się oporności na antybiotyki u bakterii komensalnych, a także wiążą się zarówno z kosztami, jak i z wysiłkiem ze strony właściciela zwierzęcia.26,27 Ponieważ eliminacja mikroorganizmu nie jest pewna, nawet psy po leczeniu antybiotykami powinny być monitorowane przynajmniej raz w roku, tak jak w przypadku podejścia „obserwuj i czekaj”.
