Dodatkowa diagnostyka u pacjenta z odmą opłucnową może obejmować badania obrazowe. Odma opłucnowa jest łatwo i często rozpoznawana na podstawie radiografii klatki piersiowej (ryc. 5), która stanowi część rutynowej diagnostyki, o ile stan pacjenta pozwala na wykonanie badania. Tomografia komputerowa (TK) jest uważana za złoty standard w ocenie jamy klatki piersiowej i jest zalecana u pacjentów z nawracającą odmą opłucnową.1 TK jest znacznie bardziej czuła niż radiografia w rozpoznawaniu chorób płuc, takich jak rozedma pęcherzykowa.9 Jeżeli TK nie jest dostępna, radiografia z wiązką poziomą może zwiększyć wykrywalność odmy opłucnowej,10 ale nie jest ona powszechnie wykonywana ze względu na ograniczoną znajomość tej techniki lub ograniczenia sprzętu radiologicznego.
Badanie ultrasonograficzne punktowe (przyłóżkowe, z ang. point of care, POCUS) można wykonać natychmiast, na przykład podczas innych zabiegów, takich jak torakocenteza albo zakładanie cewnika dożylnego. Ma ono tę zaletę, że jest szybkie, powtarzalne, tańsze i dobrze wykrywa płyn opłucnowy, a także nie wymaga uspokojenia pacjenta. W porównaniu z radiografią czułość i swoistość POCUS w diagnostyce odmy opłucnowej jest dość wysoka.11 POCUS klatki piersiowej nie jest jednak tak czuły w wykrywaniu powietrza w jamie opłucnej jak tomografia komputerowa i może być ograniczony przez wyszkolenie i umiejętności użytkownika.12-14
Najczęstszym objawem wykorzystywanym do rozpoznania odmy opłucnowej za pomocą POCUS jest brak objawu ślizgania się opłucnej. Objaw ślizgania się opłucnej to normalna dynamiczna granica między opłucną trzewną (płucną) a ścienną, poruszająca się w przód i w tył przy każdym oddechu.11 Gdy w przestrzeni opłucnowej znajduje się powietrze, objaw ślizgania się nie występuje. Opisano dodatkowe objawy, a pełna technika POCUS klatki piersiowej, wraz z wynikami prawidłowymi i nieprawidłowymi, została szczegółowo opisana w innych publikacjach.12-15
Przygotowanie pacjenta
Krew autologiczna
Pleurodeza z użyciem autologicznej łaty z krwi polega na pobraniu krwi żylnej od tego samego pacjenta, a następnie jej podaniu do jamy opłucnej. Pacjent w stanie prawidłowym powinien znieść, bez urazów lub hipowolemii, utratę krwi w ilości 5-10 ml/kg m.c. U pacjentów z innymi chorobami współistniejącymi lub hipowolemią może nie być możliwe pobranie takiej objętości krwi. Wskazane jest zbadanie pacjenta pod kątem zmian fizycznych związanych ze wstrząsem poprzez przeprowadzenie pełnego badania klinicznego wraz z badaniami krwi, jak wspomniano powyżej, szczególnie u pacjentów z odmą opłucnową wtórną do urazu. Ocena ta gwarantuje, że u pacjenta nie wystąpią powikłania związane z nakłuciem żyły w celu pobrania krwi lub hipowolemią. Badania krzepnięcia pomagają upewnić się, że krew jest w stanie skutecznie i prawidłowo przejść proces tworzenia skrzepu, co jest jedną z cech przyczyniających się do powodzenia zabiegu autologicznej pleurodezy z użyciem łaty z krwi.7
Jeżeli u pacjenta nie jest możliwe pobranie krwi w ilości 5-10 ml/kg m.c. z powodu zaburzeń krzepnięcia, niedokrwistości, wstrząsu lub innego stanu krytycznego, można rozważyć alternatywne rozwiązania. Przed pobraniem krwi do pleurodezy z użyciem łaty z krwi pacjenci z niedokrwistością mogą otrzymać przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych, pacjentom z zaburzeniami krzepnięcia można podać świeżo mrożone osocze, a niektórzy pacjenci mogą wymagać transfuzji krwi pełnej. Pacjenci, u których przed pobraniem krwi autologicznej w celu wykonania pleurodezy z użyciem łaty z krwi przeprowadza się transfuzję allogeniczną, powinni przejść standardowe badania przedtransfuzyjne (na przykład oznaczenie grupy krwi, próby krzyżowe) i być ściśle monitorowani zgodnie z rutynowymi wytycznymi podczas przetoczenia.16,17 Badania krwi (na przykład morfologię krwi lub objętość krwinek czerwonych/całkowitą zawartość substancji stałych, ocenę płytek krwi, PT i aPTT lub wiskoelastografię) wraz z badaniem gazometrii krwi i panelem elektrolitów (sód, potas, wapń, chlorek itp.) należy wykonać po przetoczeniu, ale przed pleurodezą z użyciem łaty z krwi.
Pleurodezę z użyciem łaty z krwi rzadko uznaje się za zabieg ratunkowy i należy go wykonywać wyłącznie u pacjentów w stabilnym stanie. W medycynie człowieka zabieg ten jest częściej zalecany w przypadku utrzymującego się wycieku powietrza (powyżej pięciu dni).18 Pacjentowi należy zapewnić tlen, odpowiednią ogólnoustrojową i/lub miejscową analgezję albo sedację oraz ścisłe monitorowanie przez przeszkoloną osobę przy użyciu standardowych technik (na przykład elektrokardiografii, pulsoksymetrii, pomiaru ciśnienia krwi) (ryc. 6).
Krew allogeniczna
Opisano również allogeniczną pleurodezę z użyciem łaty z krwi, w której krew pobierana jest od innego dawcy.19 Allogeniczna pleurodeza wiąże się z wyższym ryzykiem niepożądanych reakcji transfuzji. Dlatego zaleca się wykonanie diagnostyki przed pleurodezą (na przykład określenie grupy krwi, próbę krzyżową, inne standardowe badania przesiewowe), a także ścisłe monitorowanie po pleurodezie, z wykorzystaniem aktualnych wytycznych dotyczących standardowego przetoczenia allogenicznego.16,17
Pobieranie krwi żylnej
Pobieranie krwi do pleurodezy z użyciem łaty z krwi oraz jej podawanie pacjentowi powinny być przeprowadzane w warunkach aseptycznych. Miejsca nakłucia żyły i wlewu do klatki piersiowej należy przygotować w standardowy aseptyczny sposób poprzez ogolenie włosów, przemycie obszaru roztworem chloroheksydyny lub innego odpowiedniego środka antyseptycznego, założenie sterylnych rękawiczek, użycie sterylnych materiałów oraz przetarcie wszelkich portów do wstrzyknięć dożylnych alkoholem i pozostawienie ich do wyschnięcia na powietrzu.
Pobieranie krwi od pacjenta jest podobne do zabiegu oddawania krwi. Kluczowe znaczenie ma to, aby pobrana krew nie zawierała żadnych dodatków powszechnie stosowanych do konserwacji przechowywanych produktów krwiopochodnych (na przykład heparyny, roztworu cytrynianu/fosforanu/dekstrozy/adeniny).18 Przygotowuje się obszar brzuszno-bocznej części szyi nad żyłą szyjną (ryc. 6 i 7), a następnie wprowadza się igłę lub cewnik (najlepiej o rozmiarze 18 G lub większy) do żyły w celu pobrania krwi pełnej poprzez krótkie przedłużenie cewnika dożylnego bezpośrednio do strzykawki (ryc. 7).
Jeżeli pacjent ma już założony cewnik dożylny o dużej średnicy, na przykład cewnik centralny, krew można pobrać właśnie przez ten cewnik. W przypadku stosowania cewnika centralnego zaleca się technikę trzech strzykawek. Pierwsza strzykawka służy do usunięcia z cewnika ilości krwi i płynu infuzyjnego odpowiadającej 2-3-krotnej objętości cewnika (zwykle 2-5 ml). Następnie krew autologiczną przeznaczoną do pleurodezy pobiera się do drugiej strzykawki (w zależności od objętości do pobrania może być konieczne użycie wielu strzykawek). Na koniec krew i płyn infuzyjny z pierwszej zachowanej strzykawki są wypłukiwane do portu, a następnie przepłukuje się go roztworem soli fizjologicznej z trzeciej strzykawki.
Chociaż nie ustalono idealnej dawki, na podstawie wcześniejszych retrospektywnych badań przeprowadzonych na psach i kotach zwykle zaleca się podawanie 5 ml/kg m.c. na każdą leczoną połowę klatki piersiowej (maksymalnie 10 ml/kg m.c.).19,20 W niewielkim badaniu eksperymentalnym na szczurach wykazano, że u zwierząt, którym podano krew w ilości 2 lub 3 ml/kg m.c., powstało więcej zrostów niż u tych, którym podano sól fizjologiczną lub 1 ml/kg m.c. krwi.21 Dwa badania przeprowadzone na ludziach wykazały, że 120 ml było skuteczniejsze niż 60 ml podanej krwi.22,23 Po pobraniu krwi igłę lub cewnik należy usunąć z miejsca wkłucia dożylnego, jeżeli nie są już potrzebne, a na obszar ten należy wywierać ucisk palcem przez co najmniej pięć minut, aby zapewnić całkowite krzepnięcie w tym miejscu i zapobiec krwiakowi. Można zastosować lekki opatrunek, a miejsce to powinno być ściśle monitorowane przez kilka godzin.
Podawanie krwi w pleurodezie z użyciem łaty z krwi
Podobnie jak w przypadku pobierania krwi, podawanie krwi powinno odbywać się w warunkach aseptycznych. Krew można podawać za pomocą igły do torakocentezy (ryc. 1), wcześniej założonego cewnika opłucnowego (ryc. 2) lub drenu torakostomijnego (ryc. 8). Jeżeli pobrano kilka strzykawek krwi, jedna osoba może kontynuować pobieranie, podczas gdy inna może podawać krew przez port do klatki piersiowej. Bezpośrednio przed podaniem krwi do pleurodezy z użyciem łaty z krwi należy odessać powietrze lub płyn z jamy klatki piersiowej. Krew do pleurodezy (5 ml/kg m.c. na połowę klatki piersiowej) należy podać w ciągu 2-3 minut po pobraniu, aby zoptymalizować jej rozprowadzanie w przestrzeni opłucnowej przed utworzeniem się skrzepu.
