Pleurodeza z użyciem łaty z krwi w przypadku odmy opłucnowej

Do przepłukania cewnika można użyć niewielkiej ilości roztworu soli fizjologicznej. Nie należy jednak stosować więcej roztworu niż jest to konieczne do zapewnienia, że cała krew zostanie wprowadzona do jamy opłucnej. Zaleca się, aby przed rozpoczęciem zabiegu lekarz ustalił objętość zestawu do podawania.

Po podaniu krwi zaleca się delikatne, wielokrotne (2-4 razy) i bezpieczne obracanie pacjenta z pozycji na klatce piersiowej do pozycji leżącej na boku, zarówno na prawym, jak i lewym, aby pomóc w rozprowadzeniu krwi do wszystkich obszarów przestrzeni opłucnowej. Należy unikać ponownego odsysania przestrzeni opłucnowej lub podłączenia do urządzenia do ciągłego odsysania przez co najmniej 2-6 godzin, chyba że stan pacjenta tego wymaga.⁶

Monitorowanie po zabiegu

Pacjenta należy ściśle monitorować (częstotliwość oddechów, wysiłek oddechowy i nasycenie tlenem) co 1-2 godziny przez co najmniej sześć godzin. Wielu pacjentów jest hospitalizowanych z powodu chorób współistniejących i może wymagać dodatkowego monitorowania. W przypadku zastosowania krwi allogenicznej pacjent może wymagać intensywniejszego monitorowania (na przykład temperatury, tętna lub częstości pracy serca, ciśnienia krwi) zgodnie z obowiązującymi wytycznymi ekspertów, ponieważ ryzyko niepożądanych reakcji w przypadku przetoczenia krwi allogenicznej jest wyższe.^16,17

Poziom skuteczności pleurodezy z użyciem łaty z krwi jest zmienny.^20,24 Jeżeli zabieg ma zostać powtórzony, należy ponownie ocenić pacjenta w celu określenia miejsca i objętości krwi, która ma zostać podana, oraz ustalenia, czy dodatkowa utrata krwi żylnej będzie tolerowana. Zabieg można powtórzyć już po jednym dniu, autor sugeruje jednak odczekanie co najmniej 2-4 dni.

Podawanie środków przeciwdrobnoustrojowych w przypadku pleurodezy z użyciem łaty z krwi powinno być rozważne i opierać się na skuteczności technik aseptycznych, przyczynie choroby oraz fakcie, że ropniak jest zgłaszanym powikłaniem tego zabiegu.¹⁸ Można zastosować krótką kurację środkami przeciwdrobnoustrojowymi, podobną do stosowanej w okresie okołooperacyjnym.²⁴ Nie ma jednak jednomyślności co do tego zalecenia.

Wskazania alternatywne

Odma opłucnowa nie jest jedyną nawracającą chorobą przestrzeni opłucnowej. W medycynie człowieka istnieją rzadkie doniesienia o zastosowaniu autologicznej pleurodezy z użyciem łaty z krwi w leczeniu uporczywego chłonkopiersia²⁵ oraz dwie większe serie przypadków, w których wyniki tej metody były podobne jak w przypadku pleurodezy z użyciem oksytetracykliny lub talku w przypadku złośliwego wysięku opłucnowego.^26,27 Nie odnotowano stosowania pleurodezy z użyciem łaty z krwi w medycynie weterynaryjnej w przypadkach innych niż odma opłucnowa. Autor próbował zastosować autologiczną pleurodezę z użyciem łaty z krwi w przypadku złośliwego wysięku opłucnowego, ale bez powodzenia.

Sukcesy i powikłania

Seria przypadków zarówno w medycynie człowieka, jak i w weterynarii wskazuje na skuteczne zastosowanie pleurodezy z użyciem łaty z krwi w leczeniu odmy opłucnowej. W 2007 roku Andreetti i wsp. donosili, że u pacjentów, u których po torakotomii rozwinęła się przedłużona (powyżej pięciu dni) odma opłucnowa, zastosowanie autologicznej pleurodezy z użyciem łaty z krwi spowodowało szybsze ustąpienie uporczywej odmy opłucnowej (od 1,5 do 2,3 dnia) w porównaniu z retrospektywną grupą kontrolną, w której nie zastosowano tej metody (6,3 dnia).²⁸ Podobnie Andres i wsp. odnotowali ustąpienie objawów w ciągu 24 godzin po zastosowaniu autologicznej pleurodezy z użyciem łaty z krwi u sześciu pacjentów, u których po torakotomii wystąpił wyciek powietrza utrzymujący się przez ponad 10 dni.²⁹ W przypadku stosowania w leczeniu pooperacyjnych wycieków powietrza odnotowano, że w 84% przypadków doszło do uszczelnienia wycieku w ciągu 48 godzin.³⁰

W 2014 roku Oppenheimer i wsp. opublikowali serię przypadków dotyczącą ośmiu psów.²⁴ Wyciek powietrza ustąpił po pojedynczym zabiegu autologicznej pleurodezy z użyciem łaty z krwi u 62,5% psów oraz po jednym lub dwóch powtórnych zabiegach u 87,5% psów. Jednego psa poddano eutanazji. Theron i wsp. podali, że u czterech z pięciu psów z odmą opłucnową o różnej etiologii zabieg autologicznej pleurodezy z użyciem łaty z krwi zakończył się sukcesem. U piątego psa podjęto próbę wykonania drugiego zabiegu, ale pacjent zmarł.²⁰

W literaturze weterynaryjnej rzadko opisuje się powikłania po zabiegu pleurodezy z użyciem łaty z krwi. Wśród odnotowanych przypadków znalazły się jednak: utrzymujący się wyciek powietrza,^20,24 gorączka, zakażenie, krwawienie z rurki intubacyjnej²⁴ oraz utrzymujące się tachypnea u kota.¹⁹ W niedawnej metaanalizie przypadków u ludzi odnotowano bardzo niski odsetek powikłań. Łączny wskaźnik wśród 198 pacjentów wskazywał na ropniaka opłucnej u 1,5% pacjentów i utrzymującą się gorączkę u 8,6%.³⁰

Alternatywy dla pleurodezy z użyciem łaty z krwi

Inne metody wykonywania pleurodezy bez stosowania krwi autologicznej lub allogenicznej obejmują podawanie do przestrzeni opłucnowej różnych substancji zamiast krwi albo wykonywanie pleurodezy chirurgicznej z użyciem gazy w celu oczyszczenia całej błony opłucnej podczas torakotomii lub torakoskopii. Możliwości te zostały zbadane zarówno w warunkach eksperymentalnych, jak i klinicznych. Badanie eksperymentalne przeprowadzone na psach wykazało, że ani pleurodeza mechaniczna, ani talkowa nie doprowadziły do wystarczającego wypełnienia przestrzeni opłucnowej.³¹ W eksperymentalnym modelu szczurzym skuteczność jodopowidonu i wyciągu z jemioły była podobna do skuteczności zawiesiny talku.^32,33 W innym badaniu eksperymentalnym na szczurach oksytetracyklina powodowała bardziej nasilone zmiany patologiczne płuc w fazie ostrej niż talk.³⁴ Dodatkowe badania eksperymentalne na szczurach wykazały, że hydroksyetyloskrobia nie była tak skuteczna jak talk³⁵ oraz że hydrofilowa krzemionka może być skuteczniejsza niż niektóre roztwory antybiotyków.³⁶ U ludzi wyniki po podaniu 50% roztworu dekstrozy były podobne do wyników po podaniu krwi autologicznej.³⁷ Żadna z tych alternatywnych chemicznych metod pleurodezy nie jest powszechnie stosowana u pacjentów weterynaryjnych, a bezpieczeństwo niektórych substancji chemicznych w przestrzeni opłucnowej nie zostało jednoznacznie wykazane.

Podsumowanie

Autologiczna pleurodeza z użyciem łaty z krwi stanowi małoinwazyjną i niedrogą metodę leczenia uporczywej odmy opłucnowej. Krew żylną pobiera się od pacjenta i podaje w warunkach aseptycznych do jamy opłucnej, gdzie prawdopodobnie tworzy ona niewielką skrzepniętą plamkę i wywołuje stan zapalny, który uszczelnia miejsce wycieku powietrza. Po zabiegu należy ściśle monitorować częstość oddechów pacjenta, wysiłek oddechowy oraz nasycenie tlenem. Wskaźniki powodzenia są dość wysokie, a powikłania rzadkie. W przypadku niepowodzenia zabieg można jednak powtórzyć, o ile pacjent jest w stanie znieść pobranie kolejnych 5-10 ml/kg m.c. krwi.

Today’s Veterinary Practice • Vol 14, No 1, January/February 2024, p. 73

Andrew Linklater, DVM, DACVECC