Kardiomiopatia rozstrzeniowa (dilated cardiomyopathy – DCM) jest chorobą mięśnia sercowego, charakteryzującą się przerostem objętościowym lewej, niekiedy również prawej komory. Zmiany rozstrzeniowe przebiegają równolegle ze spadkiem kurczliwości miokardium i co się z tym wiąże – z rozwojem wtórnych zmian morfologicznych i funkcjonalnych mięśnia sercowego, wśród których najważniejsze są: spadek pojemności wyrzutowej, wzrost objętości późnoskurczowej i późnorozkurczowej, spadek funkcji rozkurczowych lewej komory, wzrost sferyczności lewokomorowej, niedomykalność zastawek przedsionkowo-komorowych, wzrost ciśnienia żylnego. Rozpoznanie psów znajdujących się w przedklinicznym, ukrytym stadium choroby stanowi w dniu dzisiejszym duże wyzwanie diagnostyczne dla lekarzy kardiologów. Opracowany przez ESVC system diagnostyczny proponuje identyfikację tak zwanych dużych i małych kryteriów DCM.

Wstęp

Kardiomiopatia rozstrzeniowa jest jedną z częstszych przyczyn zgonów wśród niektórych ras psów. Od lat w medycynie znana jest rodzinna skłonność do występowania tej choroby. Prowadzone w ostatnim czasie badania wśród poszczególnych ras psów wykazały obecność takich samych mutacji genowych odpowiedzialnych za rozwój tej choroby jak w przypadku ludzi. Przypuszcza się, że wśród niektórych ras psów aż 30-50% przypadków DCM stanowi genetyczna (dziedziczna) forma DCM. Inne przypadki, niedziedziczne, wynikają m.in. ze zmian zapalnych, autoimmunologicznych, metabolicznych, tachyarytmicznych i jatrogennych. Opisywane są różne schematy dziedziczenia, wydaje się jednak, że najczęściej mamy do czynienia z dziedziczeniem autosomalnym dominującym.

Kardiomiopatia rozstrzeniowa występuje częściej u niektórych ras psów, głównie molosowatych, pojawia się natomiast wyłącznie sporadycznie u mieszańców. Rasami, u których opisywane jest najczęstsze występowanie DCM, są: doberman, wilczarz irlandzki, dog niemiecki, nowofundland, bokser. Wśród ras średnich kardiomiopatia rozstrzeniowa występuje najczęściej u spanieli, głównie cocker spanieli i spanieli amerykańskich.

W większości przypadków, gdy choroba osiągnie stadium kliniczne, rozpoznanie jej nie stwarza większych problemów. Chcąc jednak śledzić częstotliwość pojawiania się zachorowań wśród poszczególnych linii hodowlanych, trzeba koniecznie zidentyfikować osobniki znajdujące się w stadium przedklinicznym (ukrytym) DCM. Dane epidemiologiczne kardiomiopatii rozstrzeniowej w medycynie weterynaryjnej mówią o jej występowaniu u ok. 6% dobermanów, wilczarzy irlandzkich i dogów niemieckich, u ok. 3,5% bokserów i u ok. 1,5% nowofundlandów (1). Liczby te nie wydają się zastraszająco wysokie, należy jednak pamiętać, że dotyczą one wyłącznie przypadków z klinicznymi objawami choroby. Jeśli statystyką obejmiemy psy, u których rozpoznano DCM w fazie ukrytej (bezobjawowej), dane wyglądają już o wiele poważniej. Stwierdzono bowiem, że np. kardiomiopatia pojawia się w poszczególnych liniach dobermanów z częstotliwością 63%, wilczarzy irlandzkich 24%, a nowofundlandów prawie 18% (16).

Rozwój choroby

Zidentyfikowanie zwierząt znajdujących się w stadium przedklinicznym choroby jest podstawowym czynnikiem pozwalającym na wczesne ustalenie rozpoznania i rokowania w stosunku do pacjenta. Wiadomo bowiem, że nawet u osobników, u których w początkowej fazie nie ujawniają się żadne objawy kliniczne choroby, stopniowo dojdzie do rozwoju zastoinowej niewydolności serca lub nagłej śmierci sercowej. Dlatego tak ważne jest określenie ścisłych kryteriów dla lekarzy kardiologów, na podstawie których będzie można odpowiednio zaklasyfikować zwierzęta znajdujące się jeszcze w stadium bezobjawowym DCM.

Rokowanie w stosunku do pacjenta i przybliżone określenie czasu jego przeżycia powinno się opierać na zidentyfikowaniu obecności czynników predylekcyjnych mających bezpośredni wpływ na śmiertelność zwierząt z kardiomiopatią rozstrzeniową. Czynnikami mającymi wpływ na długość przeżycia pacjentów znajdujących się w różnym stadium choroby są: obecność przesięku opłucnowego, obrzęku płuc, konkretnych parametrów echokardiograficznych (patrz poniżej), przedwczesnych skurczów komorowych i(lub) migotania przedsionków (14).

Rozpoznawanie kardiomiopatii rozstrzeniowej

Ze względu na różny obraz choroby znajdującej się w fazie ukrytej i klinicznej oba te stadia choroby powinny być rozpatrywane oddzielnie. Praktycznie u wszystkich pacjentów z DCM, którzy trafiają do lekarza na badanie kardiologiczne, choroba osiągnęła stadium kliniczne, a zmiany morfologiczno-funkcjonalne w mięśniu sercowym są na tyle charakterystyczne i silnie zaawansowane, że ustalenie rozpoznania najczęściej nie przysparza żadnego problemu nawet mniej doświadczonym lekarzom. Z tego też powodu w niniejszym opracowaniu zajmiemy się głównie rozpoznawaniem DCM znajdującego się w stadium przedklinicznym, gdy zmiany morfologiczne w mięśniu sercowym są nieznaczne lub całkowicie niewidoczne.

Badanie hematologiczne i biochemiczne surowicy nie ma większego znaczenia u psów z kardiomiopatią rozstrzeniową, jest ono natomiast istotne w celu wykluczenia ewentualnego współistnienia innych jednostek chorobowych. U większości pacjentów z DCM nie stwierdza się w rutynowym badaniu odchyleń od wartości referencyjnych, u niektórych psów można wykryć jedynie podwyższone stężenie mocznika jako wyraz przednerkowej azotemii będącej konsekwencją zmniejszonej frakcji wyrzutowej lewej komory. W surowicy pacjentów z DCM można natomiast z reguły wykryć podwyższone stężenie markerów typowych dla chorób komórek mięśnia sercowego, takich jak np. troponina I, uwalnianych do krwi w przypadku nasilonego niszczenia miokardiocytów. Nie jest to jednak parametr typowy wyłącznie dla kardiomiopatii rozstrzeniowej (13). Podwyższony poziom troponiny I można stwierdzić także w przebiegu innych chorób układu krążenia przebiegających z przebudową mięśnia sercowego.

Stadium przedkliniczne DCM

Stadium przedkliniczne choroby, inaczej zwane stadium ukrytym, pozostaje asymptomatyczne i rozwija się przed typowym, znanym większości lekarzy okresem choroby, który charakteryzują objawy niewydolności zastoinowej krążenia.

Badanie elektrokardiograficzne (EKG) i holterowskie

W większości przypadków zapis EKG pozwalający na określenie elektrycznej czynności mięśnia sercowego nie ma wartości diagnostycznej u zwierząt z DCM. Istnieją jednakże rasy, między innymi dobermany i boksery, u których zapis elektrokardiograficzny może wykazywać pewne kryteria mogące świadczyć o rozwoju DCM (2, 10). Jednakże nawet w tych przypadkach należy brać pod uwagę jedynie monitoring holterowski ukazujący zapis pracy mięśnia sercowego przez minimum 24 godziny. Znalezienie zaburzeń rytmu serca w pojedynczym, krótkim zapisie EKG jest łutem szczęścia, dlatego też nie należy rutynowo rozpatrywać tego typu badania jako diagnostycznie istotnego.

U dobermanów stwierdzenie w zapisie holterowskim obecności kompleksów dodatkowych komorowych (Ventricular Premature Complexes – VPCs) lub arytmii komorowej bardzo często wyprzedza o kilkanaście miesięcy lub kilka lat pojawienie się zmian morfologicznych w mięśniu sercowym, które można potwierdzić echokardiograficznie. Dobermany są pod tym względem wyjątkową rasą, ponieważ obecność VPCs u klinicznie zdrowych psów tej rasy jest wiarygodnym markerem ukrytego stadium DCM, pod warunkiem że są one wystarczająco częste (15). Wykonując 24-godzinny zapis holterowski, rejestrujemy średnio ok. 130 000 uderzeń serca. Według wytycznych ACVIM-CA (American College of Veterinary Internal Medicine – Cardiology) zakłada się, że wszystkie klinicznie zdrowe dobermany, u których pojawia się minimum jeden przedwczesny kompleks komorowy na 3-6 minut, znajdują się w przedklinicznym stadium kardiomiopatii rozstrzeniowej (14, 16). Z drugiej jednak strony badanych jest wiele psów, które w zapisie EKG wykazują obecność licznych VPCs, a które przez wiele lat nie rozwinęły klinicznego stadium DCM. Inną rasą psów, w przypadku której obecność przedwczesnych skurczów komorowych wydaje się markerem świadczącym o rozwoju DCM, są boksery (10). W tym przypadku prowadzone są jednak ciągle badania przesiewowe mające na celu potwierdzenie tej zależności i nie zostały jeszcze określone żadne kryteria oceny. Zakłada się jednak, że ponad 50 VPCs widocznych w 24-godzinnym zapisie jest zawsze wynikiem patologicznym i może prowadzić w ciągu kilku lat do klinicznych objawów choroby (16).

U innych ras psów, takich jak choćby dogi niemieckie, można także często obserwować obecność nieprawidłowych kompleksów komorowych, które potencjalnie mogą być sygnałem rozwoju DCM, jednakże w chwili obecnej zależność ta nie została jeszcze jednoznacznie potwierdzona, nie wyznaczono również konkretnych wytycznych interpretacji i postępowania.

U psów rasy bokser po raz pierwszy w latach 80. opisano specyficzny rodzaj kardiomiopatii rozstrzeniowej, przebiegający z tłuszczowym zwyrodnieniem mięśnia sercowego. Oprócz zwyrodnienia tłuszczowego (które jest wiodącym procesem degeneracyjnym) w przebiegu choroby obserwuje się również zmiany obejmujące lizę, zwłóknienie i nadmierną wakuolizację kardiomiocytów (10). Interesujące jest, że w przeciwieństwie do „typowego” DCM proces ten obejmuje głównie miokardium prawej komory, dlatego też w zapisach EKG i holterowskich pojawiają się głównie VPCs pochodzenia prawokomorowego, mogące przyjmować jednak różne formy morfologiczne. Na podstawie badań histopatologicznych udało się znaleźć podobieństwa między obrazem pojawiającym się w przebiegu kardiomiopatii bokserów i ludzi, z tego powodu u psów ta jednostka chorobowa uzyskała oddzielną klasyfikację i jest opisywana jako arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa (Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy – ARVC). Różnice histopatologiczne w obrazie tych jednostek chorobowych nie mają wprawdzie większego znaczenia klinicznego, są jednak bardzo ważnym zagadnieniem z punktu widzenia naukowego, pozwalają bowiem na poszerzenie wiedzy na temat przebiegu, patogenezy i etiologii chorób mięśnia sercowego u psów (6, 13).