Choroby układu żółciowego u psów i kotów mogą występować równocześnie ze zmianami w okolicznych narządach, zwłaszcza w wątrobie i trzustce, mogą też wynikać z procesu patologicznego dotyczącego samych jego struktur. Istnieją też choroby ogólne, do których zalicza się szczególnie żółtaczkę, wymagające w celu diagnostyki różnicowej oceny układu żółciowego. Badanie ultrasonograficzne ma tu do odegrania zasadniczą rolę, dostarcza bowiem istotnych informacji o stanie jego struktur.
SUMMARY
Ultrasound evaluation of the canine and feline biliary system and gallbladder diseases
The biliary system in cats and dogs can be well visualised sonographically. Ultrasound is therefore a useful tool in diagnosis of biliary system diseases. This article describes normal sonographic findings as well as pathologic signs of disease. It is important to distinguish intrinsic biliary system disease and processes that originate from nearby organs or tissues, such as the liver or pancreas. A schema covering key points of the sonographic investigation of the biliary system is proposed.
Key words: dog, cat, gall system, gall bladder, ultrasound
Wskazania do badania
Badanie układu żółciowego jest immanentnym elementem oceny stanu wątroby i jako takie jest zawsze wykonywane przy badaniu tego narządu. Wskazania do badania układu żółciowego obejmują żółtaczkę, kiedy zachodzi konieczność wykluczenia niedrożności układu żółciowego, oraz rzadziej krwawienia do przewodu pokarmowego o nieustalonej przyczynie, mogące mieć swe podłoże w procesie nowotworowym pęcherzyka żółciowego.
Technika badania
Technika badania układu żółciowego u psów i kotów nie odbiega od ogólnych zasad obrazowania ultrasonograficznego. Badanie powinno się wykonywać na czczo, tak by pęcherzyk żółciowy był dobrze wypełniony żółcią, a także by nadmierna ilość gazów i treści pokarmowej nie przesłaniała przewodów żółciowych pęcherzyka i przewodu wspólnego oraz brodawki dwunastnicy. Pęcherzyk żółciowy uwidacznia się między płatami wątroby, nieco prawostronnie od linii pośrodkowej ciała. Czasem może on znajdować się bardziej prawobocznie przy ścianie jamy brzusznej. Dostęp do niego uzyskuje się od okolicy podżebrowej oraz od okolicy żebrowej prawej (mniej więcej ósma przestrzeń).
Schemat badania układu żółciowego
Ultrasonograficzna ocena dróg żółciowych powinna obejmować następujące podstawowe zagadnienia:
- obecność pęcherzyka żółciowego, jego wypełnienie, budowa ściany (obrzęk zapalny, zapalenie ostre, przewlekłe, zwłóknienie), zmiany ścienne nieprzemieszczające się (nielabilne) (polip, guz)
- obecność i różnicowanie osadu – zagęszczenia (ilość, ruchomość), zagęszczenia ze śluzem, złogi mineralne, konglomerat śluzowy (mucocele), gaz
- stan dróg żółciowych – przewodów pęcherzyka i przewodu wspólnego, przewodów wewnątrzpłatowych (poszerzenie, złogi, zastój)
- reakcja tkanek okolicznych, „loża” pęcherzyka (obecność płynu), reakcja miąższu wątroby, okoliczne węzły chłonne, stan trzustki, dwunastnicy, płyn wolny w jamie otrzewnej.
Obraz prawidłowy
W obrazie ultrasonograficznym prawidłowy wypełniony pęcherzyk żółciowy występuje jako bezechowa struktura o zaokrąglonym biegunie w okolicy dna, zwężająca się klinowato w okolicy szyjkowej. Jego wypełnienie zależy od rodzaju spożytego pokarmu i czasu, jaki upłynął od jego przyjęcia. Ściana pęcherzyka żółciowego jest zwykle cienką, gładką, hiperechogenną strukturą o grubości zależnej od wypełnienia. W pęcherzyku słabiej wypełnionym jej grubość ulega zwiększeniu, pozostaje jednak regularna, o prawidłowej, regularnej echogenności. W świetle pęcherzyka żółciowego prawidłowo mogą znajdować się niewielkie ilości zagęszczeń niemineralnych. Osad ten znacznie częściej występuje u psów, w szczególnie dużej ilości u psów głodujących, rzadziej zaś u kotów. Grubość ściany wypełnionego pęcherzyka nie powinna przekraczać u psów około 1-2 mm, a u kotów 1 mm.
Prawidłowy niemineralny osad musi zawsze być ruchomy. Jak za każdą strukturą płynową, tak i za pęcherzykiem występuje w obrazie ultrasonograficznym wzmocnienie akustyczne. Przewody żółciowe wewnątrzwątrobowe – z uwagi na swoje rozmiary – w obrazie prawidłowym są niewidoczne. Przewód żółciowy pęcherzyka i przewód wspólny są zwykle wyraźnie widoczne w części przypęcherzykowej, a w dalszej mogą być przesłonięte przez gaz jelitowy. Należy ich szukać dogrzbietowo od żyły wrotnej, kierując się do okolicy brodawki dwunastnicy, gdzie znajduje się ich ujście do przewodu pokarmowego. Prawidłowy przewód żółciowy wspólny psów może mieć do 2-3 mm średnicy, u kotów zaś aż do 2-4 mm. U kotów dość często można spotkać odmiany anatomiczne w postaci przegród pęcherzyka, dzielących jego światło mniej lub bardziej symetrycznie, a także pełnego zdwojenia lub nawet potrojenia pęcherzyka (ryc. 1).
Choroby zapalne
Zapalenie pęcherzyka żółciowego może występować samoistnie lub towarzyszy zapaleniu wątroby. Może także dochodzić do wtórnego rozprzestrzeniania się zapalenia na przyległe odcinki układu żółciowego oraz inne okoliczne tkanki. Podłożem do rozwinięcia się procesu mogą być też zmiany zapalne toczące się w innych okolicznych narządach, a szczególnie w trzustce. Częstą przyczyną są również czynniki zakaźne docierające drogą wstępującą z przewodu pokarmowego lub przez krew przy posocznicy.
W przebiegu zapalenia pęcherzyka żółciowego w obrazie ultrasonograficznym obserwuje się zgrubienie ściany z zaburzeniem jej regularności i echostruktury, często z pojawieniem się uwarstwienia oraz podwyższeniem echogenności.
Przy procesie ostrym, poza zwykle wyraźnymi objawami klinicznymi, w czasie badania można stwierdzić bolesność okolicy pęcherzyka. Ściana z powodu obrzęku początkowo grubieje w charakterystyczny sposób, przyjmując w obrazie wygląd trójwarstwowy – zewnętrzna i wewnętrzna powierzchnia ściany są hiperechogenne, a właściwa ściana pęcherzyka leżąca pomiędzy nimi jest hipoechogenna. Taki obraz poza zapaleniem ostrym spotykany jest także przy przekrwieniu biernym wątroby wywołanym niewydolnością krążenia i przy hipoalbuminemii. Zawartość pęcherzyka przy ostrym zapaleniu może pozostawać aechogenna, choć mogą także występować zagęszczenia albo złogi mineralne, które nie muszą być jednak bezpośrednią przyczyną zaostrzenia procesu. W procesie o podłożu bakteryjnym może dochodzić do specyficznego zapalenia nazywanego rozedmowym, kiedy poza nieregularnym zgrubieniem i przebudową ściany widoczne są w świetle unoszące się na powierzchni odbicia charakterystyczne dla gazu produkowanego przez drobnoustroje. Nasilający się ostry proces zapalny, poza zmianami samej ściany pęcherzyka, z czasem doprowadza do obrzęku i ostrego odczynu zapalnego okolicznych tkanek, z możliwym gromadzeniem płynu w loży pęcherzyka, z reakcją przyległego miąższu wątroby oraz powiększeniem okolicznych węzłów chłonnych (ryc. 2).
