Oto odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania dotyczące tych dwóch elementów opieki stomatologicznej u pacjentów weterynaryjnych.

W tej trzyczęściowej serii artykułów staram się odpowiedzieć na pytania, które często padają na wykładach dotyczących stomatologii weterynaryjnej, wygłaszanych przeze mnie w ramach studiów podyplomowych lub na różnych sympozjach. Pierwsza część dotyczyła praktycznej strony stomatologii weterynaryjnej. Teraz chciałbym skupić się na najczęściej zadawanych pytaniach dotyczących znieczulenia ogólnego i miejscowego oraz ekstrakcji zębów.

Ryc. 1. Właściwe wprowadzenie igły do wykonania znieczulenia nerwów tylnej części żuchwy (blokada nerwu zębodołowego dolnego) u psa.

P. Czy pacjent, u którego znieczulono miejscowo nerwy do zabiegu chirurgicznego w jamie ustnej, może przygryźć swój język?

O. Teoria mówi, że po wykonaniu tzw. tylnego bloku żuchwy (blokady nerwu zębodołowego dolnego) (ryc. 1) zostaje zablokowane unerwienie czuciowe języka i pacjent może przygryźć swój język, co powoduje ciężki uraz. Istnieją doniesienia o pacjentach, u których to nastąpiło, i poza krwotokiem – przynajmniej w jednym przypadku – było przyczyną powstania obustronnych półkolistych ubytków tkanki języka. Ubytki te znajdowały się pomiędzy czwartym zębem przedtrzonowym szczęki oraz pierwszym zębem trzonowym żuchwy (między łamaczami).

Nerw zębodołowy dolny nie unerwia języka. Za czucie w przednich dwóch trzecich języka odpowiada nerw językowy. Środek miejscowo znieczulający może po podaniu przemieszczać się do otaczających tkanek i ze względu na stosunkową niewielką odległość do nerwu językowego w niektórych przypadkach może dochodzić także do znieczulenia tego nerwu. Nerw językowo-gardłowy unerwia tylną jedną trzecią języka i jest najprawdopodobniej odpowiedzialny za unerwienie czuciowe wspomnianego wcześniej obszaru. Dlatego można założyć, że część języka, która ulega uszkodzeniu, ma nadal zachowane unerwienie czuciowe.

Zapomnijmy jednak o tych argumentach i zadajmy sobie pytanie, jakie warunki muszą być spełnione, aby doszło do przygryzienia języka. Kiedy to się dzieje? Nie podczas znieczulenia, prawda? Pacjent jest znieczulony i nie ma możliwości gryzienia. Jeżeli miałoby do tego dojść, musiałoby się to stać w okresie wybudzania, zanim pacjent przyjmie pozycję leżącą na mostku. Kiedy pacjent leży na mostku, niezależnie od tego, czy wykonano blokadę nerwów, czy też nie, język nie może układać się pomiędzy łamaczami. Znajduje się on albo w swoim normalnym położeniu w środku jamy ustnej, albo przesuwa się na jedną ze stron i układa pomiędzy zębami znajdującymi się przednio w stosunku do łamaczy, a tam nie może dojść do urazu. Dlatego pacjent musi leżeć na boku, z językiem pomiędzy łamaczami.

Ryc. 2a. Prawidłowy dostęp chirurgiczny do ekstrakcji lewego kła szczęki (204) u martwego psa.

Ryc. 2b. Miejsce po chirurgicznej ekstrakcji zęba 204 u psa.

Ryc. 2c. Zamknięcie chirurgiczne miejsca ekstrakcji z ryc. 2b.

Co jeszcze musi się zdarzyć? Pacjent musi być pozostawiony bez opieki. Ilu z nas zatrzymuje pacjenta na czas wybudzania w lecznicy i jest odwróconych tyłem w momencie gdy pies przygryza swój język, powodując silny krwotok? Na szczęście takie wypadki są rzadkie lub bardzo rzadkie, kiedy jednak do nich dojdzie, najczęściej mają miejsce przed pełnym wybudzeniem psa i pełną odpowiedzialność za nie ponosi zespół anestezjologów.

P. Jak poznać, że nerw jest znieczulony prawidłowo i znieczulenie działa?

Ryc. 3. Lewy czwarty przedtrzonowiec żuchwy (308) znajduje się bardzo blisko zębodołu lewego pierwszego zęba trzonowego żuchwy (309). Po ekstrakcji przeszczep kostny pomoże w zachowaniu wysokości krawędzi kości przylegającej do 308. Widać, że przeszczep kostny jest potrzebny tylko w bliższej części zębodołu, podczas gdy w doogonowej części zębodołu można pozostawić skrzep krwi.

Ryc. 4. Pomiędzy drugim trzonowym lewym zębem żuchwy (310) a pierwszym zębem trzonowym żuchwy (309) znajduje się znaczna ilość kości. Ekstrakcja zęba 309 nie powoduje konieczności umieszczenia przeszczepu kostnego ze względu na odległość między zębodołem a zębem 310.

O. Ogromną korzyścią płynącą z blokady nerwu jest zwiększenie bezpieczeństwa znieczulanego pacjenta. Blokada nerwu umożliwia wykonanie zabiegu w płytszym znieczuleniu ogólnym. Dzięki temu mniejszy jest ujemny wpływ na objętość wyrzutową serca, częstość oddechów, ciśnienie krwi i utlenowanie tkanek.

Podczas płytkiego znieczulenia ogólnego pacjent może poczuć ukłucie w momencie wstrzykiwania środka znieczulającego. W każdym przypadku naszym celem jest utrzymanie płytkiego znieczulenia przez cały czas zabiegu. Dlatego, jeżeli nie wykonano blokady nerwu lub z jakiegoś powodu została ona wykonana w sposób nieprawidłowy, podczas cięcia zaobserwujemy reakcję pacjenta – jego poruszenie się lub wzrost częstości oddechów, częstości uderzeń serca i ciśnienia krwi. Próbujemy utrzymać pacjentów w na tyle lekkim znieczuleniu, aby nadal występował u nich odruch połykania. Dzięki temu zespół anestezjologiczny ma pewność, że blokada nerwu jest odpowiednia.

P. Czy muszę zamykać chirurgicznie wszystkie miejsca, z których dokonano ekstrakcji zębów?

O. Najpierw musimy sobie powiedzieć, co rozumiemy pod pojęciem „ekstrakcja.” Prosta ekstrakcja nie wymaga żadnego cięcia chirurgicznego ani opracowania tkanek – zazwyczaj dotyczy to usuwania zębów jednokorzeniowych, zębów mlecznych i w niektórych przypadkach rozdzielonych dwukorzeniowych zębów przedtrzonowych. Proste ekstrakcje mają niewielki lub żaden wpływ na chorobę przyzębia toczącą się w obrębie kości, dziąseł albo podniebienia.

Ekstrakcja chirurgiczna to ekstrakcja, w której konieczne jest opracowanie kości i tkanek miękkich. Jest ona wskazana w przypadku zębów, których tkanki otaczające są w jakikolwiek sposób zmienione patologicznie. Jest to szczególnie ważne przy zębach ruchomych. Ekstrakcja chirurgiczna powinna być wykonywana w każdym przypadku, w którym konieczne jest chirurgiczne odsłonięcie tkanek znajdujących się dookoła usuwanego zęba, aby do minimum ograniczyć ich uraz w sytuacji gdy korzeń usuwanego zęba jest na dużej powierzchni połączony z kością wyrostka zębodołowego. Klasycznym przykładem jest złamany kieł, kiedy właściciel zwierzęcia nie zgodził się na leczenie kanałowe, ale ząb się nie rusza.