14/03/2018
Wszyscy wiemy, jak trudne może być rozpoznanie i leczenie zapalenia trzustki u psów. W swojej prezentacji zatytułowanej: „Zapalenie trzustki u psów – nie ma czegoś takiego jak typowy pacjent” doktor Michael Willard, DVM, MS, DACVIM, podzielił się swoim doświadczeniem w postępowaniu w tego typu przypadkach.
Chociaż zebranie wywiadu i przeprowadzenie badania klinicznego są najważniejszymi elementami oceny pacjenta, w tej sytuacji mają one raczej za zadanie wykrycie albo wykluczenie chorób, które mogą przebiegać podobnie do zapalenia trzustki. Pomocne są również informacje uzyskane na podstawie wyników badań podstawowych (badanie morfologiczne krwi, biochemiczne surowicy i badanie ogólne moczu). Doktor Willard podkreślił, że – w przeciwieństwie do tego, co sądzono dawniej – w chwili obecnej wiadomo już, że aktywność amylazy i lipazy w surowicy nie są wiarygodnymi markerami zapalenia trzustki. Hiperlipidemia nie stanowi często występującego zaburzenia, jeśli jednak wykaże się ją u pacjenta z ostrymi wymiotami i biegunką, wówczas zapalenie trzustki powinno się umieścić wysoko na liście rozpoznań różnicowych.
Według doktora Willarda, oznaczanie immunoreaktywności białek podobnych do trypsyny (TLI – ang. trypsin-like immunoreactivity) nie jest testem o dużej czułości w wykrywaniu zapalenia trzustki. Podwyższone wartości mogą jednak przemawiać za występowaniem tej choroby. Z drugiej zaś strony immunoreaktywność lipazy trzustkowej psów (cPLI) stanowi test o bardzo dużej czułości (85-90%), lecz o wątpliwej swoistości. Wykładowca zwrócił uwagę na to, że obecność nawet niewielkiego ogniska zapalenia w trzustce, być może niemającego znaczenia klinicznego, spowoduje uzyskanie dodatniego wyniku cPLI. A zatem najlepszym zastosowaniem dla testu cPLI jest wykluczenie zapalenia trzustki przy jego ujemnym wyniku.
U pacjentów z podejrzeniem zapalenia trzustki wskazane jest wykonanie badania radiologicznego jamy brzusznej, również w celu wykrycia innych problemów. Nie zawsze jednak wykazuje ono klasyczne objawy omawianej choroby (takie jak zatarcie zarysu struktur w obszarze prawego kwadrantu jamy brzusznej, poszerzenie światła dwunastnicy). Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej jest najbardziej przydatnym narzędziem diagnostyki obrazowej w wykrywaniu zapalenia trzustki, jakim dysponujemy, nie jest ono jednak doskonałe. Doktor Willard wspomniał o swoich pacjentach, u których zmiany w badaniu ultrasonograficznym były obserwowane z dużym opóźnieniem w stosunku do wystąpienia objawów chorobowych. Czasami może się więc pojawić konieczność powtórzenia takiego badania. Zmiany, które staną się widoczne w badaniu ultrasonograficznym, mogą rozwinąć się nawet w ciągu kilku godzin.
U niektórych pacjentów dochodzi do powstania ropni trzustki, które są zwykle jałowe, a zatem mogą być leczone za pomocą drenażu pod kontrolą ultrasonografii. Doktor Willard podkreślił, że niejałowe ropnie mogą częściej występować u kotów. Według jego obserwacji, masy stwierdzane w obszarze trzustki powstają częściej na tle zapalnym niż nowotworowym i mogą wcale nie wymagać interwencji chirurgicznej, chyba że podejrzewa się insulinomę. W celu ustalenia ostatecznego rozpoznania konieczne może być wykonanie biopsji.
Jedno z największych wyzwań stanowią pacjenci z silnie wyrażonymi objawami klinicznymi i próba określenia, czy występuje u nich ciężkie jałowe zapalenie trzustki, czy też septyczne zapalenie otrzewnej. Obydwa zaburzenia mogą przebiegać bardzo podobnie, ponieważ w obu przypadkach może dojść do nagromadzenia płynu w jamie brzusznej, a nie u wszystkich zwierząt z septycznym zapaleniem otrzewnej udaje się wykazać obecność bakterii w pobranej próbce płynu. Płyn z jamy brzusznej pacjenta z jałowym zapaleniem trzustki, jak również pacjenta z septycznym zapaleniem otrzewnej może też cechować zmienne nasilenie cech określanych jako typowe dla zapalenia.
W kwestii postępowania leczniczego doktor Willard podzielił się następującymi radami:
• Jak najszybciej zaoferuj pacjentowi pokarm o niskiej zawartości tłuszczu. Możesz rozważyć to również u zwierzęcia z łagodnymi wymiotami, o ile tylko podanie posiłku nie spowoduje pogorszenia się jego stanu. Pamiętaj, aby jedzenie wprowadzać małymi porcjami.
• Rozpocznij płynoterapię. Zwykle zapotrzebowanie pacjenta na płyny szacujemy zbyt nisko, lepiej więc podać więcej niż mniej, o ile oczywiście nie występuje u niego choroba serca lub nerek. U psów otyłych (niemożność oceny fałdu skórnego) i u tych, które odczuwają mdłości (wilgotne błony śluzowe z powodu nadmiernego ślinienia), ocena stopnia uwodnienia może być utrudniona.
• Z uwagi na brak badań przeprowadzonych na dużej grupie pacjentów nie sposób jednoznacznie stwierdzić, czy przetoczenie świeżo mrożonego osocza byłoby korzystne. Może być ono przydatne, jeżeli podejrzewa się u zwierzęcia zespół uogólnionego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC – ang. disseminated intravascular coagulopathy).
• Rozważ podanie koloidów. Jeżeli stężenie albumin we krwi pacjenta wynosi < 2 mg/dl, możesz wziąć pod uwagę roztwór hydroksyetylowanej skrobi, który podwyższy ciśnienie onkotyczne płynu w łożysku naczyniowym.
• Niektóre zwierzęta mogą wymagać częściowego lub całkowitego odżywiania pozajelitowego.
• Podaj leki przeciwbólowe. U pacjentów z bardzo niewielkim bólem w schemacie leczenia możesz uwzględnić butorfanol, u pacjentów z bólem średnio nasilonym – metadon, a w bardzo ciężkich przypadkach – hydromorfon lub fentanyl.
• Leki przeciwwymiotne stosuj tylko u zwierząt wymiotujących lub odczuwających rzeczywiście silne mdłości, inaczej ich podanie może zamaskować poprawę stanu pacjenta. Doktor Willard jako lek pierwszego rzutu u psów zaleca maropitant.
• Pamiętaj o możliwości zastosowania inhibitorów pompy protonowej – pantoprazolu lub omeprazolu – w celu złagodzenia objawów niestrawności i dyskomfortu w jamie brzusznej.
• Antybiotyki podawaj tylko w ciężkich przypadkach lub wtedy, gdy u pacjenta podejrzewasz zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS – ang. systemic inflammatory response syndrome). Przed wdrożeniem antybiotykoterapii rozważ pobranie próbek do dalszych badań (np. płynu nagromadzonego w jamie brzusznej, nakłucie ropnia).
• Z uwagi na to, że stosowanie glikokortykosteroidów w zapaleniu trzustki jest kontrowersyjne, zachowaj je dla pacjentów, którzy nie reagują na dotychczasowe leczenie, i wówczas podawaj je w dawkach fizjologicznych.
Veterinary Medicine • Vol 109, No 8, August 2014, p. 264
