Wytyczne dotyczące leczenia bólu opierają się na dowodach.
Znaczenie zarówno miejscowych, jak i regionalnych blokad anestetycznych. Korzyści z interwencji niefarmakologicznych. Rozpoznawanie i leczenie bólu nieprzystosowawczego. To tylko niektóre tematy zawarte w nowych wytycznych dotyczących leczenia bólu, wprowadzonych niedawno przez American Animal Hospital Association (AAHA) i American Association of Feline Practitioners (AAFP).
Wydane w 2015 roku „Wytyczne AAHA/AAFP dotyczące leczenia bólu u psów i kotów” („AAHA/AAFP Pain Management Guidelines for Dogs and Cats”, dostępne na aaha.org) stanowią owoc dużej liczby badań opublikowanych na ten temat w ciągu ostatnich trzech lat. Nowe wytyczne są aktualizacją poprzednich, wydanych w 2007 r.
Jak mówi Mark Epstein, DVM, DABVP (psy i koty), CVPP, współprzewodniczący rady naukowej tworzącej wytyczne z 2015 r., kierownik medyczny Total Bond Veterinary Hospitals w Gastonia w Karolinie Północnej, zadaniem wytycznych z roku 2007 było opisanie i zdefiniowanie ogólnych zasad świadomego leczenia bólu u zwierząt towarzyszących – dziedziny, która wówczas znajdowała się w powijakach. „W tamtym czasie dysponowaliśmy zaledwie kilkoma narzędziami i mieliśmy bardzo mało dowodów naukowych dotyczących oceny bólu, nie mieliśmy więc na czym oprzeć rekomendacji terapeutycznych. W ostatnich latach udało się jednak w znacznym stopniu zlikwidować ten problem, choć to zagadnienie będzie jeszcze rozwijane w przyszłości.”
W roku 2007 nie mieliśmy też praktycznie żadnej wiedzy o leczeniu bólu u kotów, ale to również uległo zmianie. „Obecnie mamy coraz więcej mocnych dowodów, na których możemy oprzeć ocenę i rozpoznawanie bólu zarówno u psów, jak i u kotów. Możemy wprowadzić najlepsze, najskuteczniejsze i najmądrzejsze metody stosowania opioidów, NLPZ, środków miejscowo znieczulających i innych leków analgetycznych modyfikujących odczucie bólu, a także krytycznie ocenić niefarmakologiczne możliwości zapobiegania i leczenia bólu u zwierząt.”
Nowe wytyczne zawierają zalecenia oparte na dowodach naukowych w zakresie najpowszechniejszych przyczyn odczuwania bólu przez zwierzęta towarzyszące, w tym ostrego bólu pooperacyjnego, a w zakresie bólu przewlekłego – zwyrodnieniowej choroby stawów (ang. degenerative joint disease, DJD).
„Coraz lepiej dostrzegamy, jak powszechne jest występowanie zwyrodnieniowej choroby stawów wśród kotów” – mówi Ilona Rodan, DVM, DABVP (koty), współprzewodnicząca rady naukowej tworzącej nowe wytyczne. Wytyczne zostały podzielone na dwie części – dla psów i dla kotów, aby praktykujący lekarze mogli łatwiej rozpoznawać i leczyć choroby stawów, które autorzy wytycznych nazwali jednymi z najbardziej istotnych i niewystarczająco często rozpoznawanych chorób zwierząt towarzyszących.
Podejście oparte na pracy zespołowej
W nowych wytycznych przykłada się bardzo dużą wagę do znaczenia udziału wszystkich członków zespołu zajmującego się zdrowiem zwierzęcia, łącznie z jego właścicielami. Dr Rodan (specjalistka w dziedzinie behawioryzmu kotów, założycielka kliniki Pet Care w Madison, Wisconsin) tłumaczy: „Na przykład u kotów, które przejawiają bardzo subtelne oznaki bólu, rola właścicieli jest nieoceniona. Oni wiedzą, czy kot przejawia mniej swoich typowych zachowań, takich jak jedzenie czy mycie, wykazuje nowe zachowania, na przykład jest bardziej nerwowy i wycofany, a może pojawiają się problemy behawioralne? Kot, który przestaje korzystać z kuwety, może mieć bolesność pęcherza moczowego lub inny problem, który utrudnia mu wskakiwanie i wyskakiwanie z niej.”
Właściciel może zauważyć te zmiany i poinformować o nich zespół opiekujący się zwierzęciem, a to powinno zwrócić uwagę członków tego zespołu na możliwość występowania bólu.
W nowych wytycznych zawarto także stwierdzenie, że każdy członek zespołu weterynaryjnego powinien mieć określoną rolę w procesie postępowania przeciwbólowego. „Obchody medyczne i zebrania pracowników sprzyjają efektywnemu wprowadzeniu wszystkich członków zespołu w zagadnienie zindywidualizowanej opieki przeciwbólowej u każdego pacjenta przebywającego w szpitalu” – twierdzą autorzy wytycznych. – „Każdy z nich powinien umieć rozpoznać zachowania bólowe zwierząt (...) i znać sposób reagowania na nie.”
Autorzy dokumentu podają też listę proponowanych czynności, za które mogą być odpowiedzialni poszczególni członkowie zespołu, w tym lekarze weterynarii, technicy weterynaryjni i personel opiekujący się zwierzętami.
Ciągłość opieki
Idealny plan leczenia bólu – według autorów wytycznych – powinien obejmować przewidywanie jego wystąpienia, wczesną interwencję i ocenę reakcji na leczenie. Ocena ta powinna opierać się na wiarygodnym narzędziu stopniowania nasilenia bólu. Przykładowo, jeśli kot z chorobą stawów zaczyna przyjmować leki, a właściciel wstawia mu kuwetę z niskim brzegiem, „trzeba ponownie ocenić, czy ten kot w dalszym ciągu odczuwa ból” – mówi dr Rodan. – „Nawet jeśli kot czuje się dobrze, powinien przychodzić na okresowe wizyty kontrolne, aby upewnić się, że nadal nie cierpi.”
Istotne miejsce w wytycznych z roku 2015 zajmują niefarmakologiczne metody leczenia bólu. W skutecznym leczeniu przeciwbólowym rolę mogą odgrywać zarówno zimne okłady, jak i zmniejszenie masy ciała oraz leczenie ćwiczeniami fizycznymi. Coraz większą akceptację wśród lekarzy weterynarii zyskują też takie metody leczenia jak akupunktura, fizjoterapia, terapia mięśniowo-powięziowych punktów spustowych, laseroterapia i inne.
Sposób obchodzenia się ze zwierzęciem także odgrywa istotną rolę. Dr Rodan mówi: „Delikatne przytrzymywanie zamiast silnego unieruchomienia może w znacznym stopniu wpływać na dobrostan zwierzęcia. Ustawianie ramp lub małych schodków, po których zwierzę może dotrzeć do swoich ulubionych miejsc w domu, przyczynia się do dużej poprawy jego komfortu i jakości życia.”
Leczenie wieloskładnikowe
W przypadku farmakologicznego leczenia bólu w nowych wytycznych stawia się na leczenie wieloskładnikowe. Na przykład mowa w nich o tym, że przy każdym zabiegu chirurgicznym powinno się zawsze gdy to możliwe wykonywać miejscowe lub miejscowo-regionalne blokady anestetyczne.
W wytycznych z roku 2007 zawarto krótkie omówienie poszczególnych leków i ich klas, natomiast w nowych wytycznych znajduje się podsumowanie najbardziej wiarygodnych obecnie dowodów naukowych. Na przykład, jak mówi dr Epstein, „w odniesieniu do NLPZ podaje się lekarzom weterynarii przejrzyste wskazówki pozwalające maksymalnie efektywnie i bezpiecznie stosować leki z tej bardzo istotnej grupy.”
Nowe wytyczne zawierają też podsumowanie wyników najnowszych badań nad opioidami, środkami miejscowo znieczulającymi, agonistami receptorów alfa-2-adrenergicznych oraz pojedynczymi lekami, takimi jak ketamina, gabapentyna i tramadol.
Autorzy wytycznych przy omawianiu zagadnienia leczenia bólu okołooperacyjnego wskazują, że dowody naukowe przemawiają za tym, by lekarze weterynarii samodzielnie ustalali swoje schematy postępowania. Autorzy opracowania twierdzą, że „leki powinno się dobierać na podstawie spodziewanego nasilenia bólu i indywidualnych potrzeb pacjenta. Analgezja z wyprzedzeniem, podana, zanim pojawi się ból, jest dużo skuteczniejsza niż leczenie przeciwbólowe wprowadzone po zadziałaniu bodźca bólowego. Dzięki temu umożliwia zmniejszenie dawki zarówno leku przeciwbólowego, jak i anestetyków.
