Reakcja organizmu
Rozpoznanie posocznicy u kotów jest generalnie większym wyzwaniem niż u psów.8 Psy zazwyczaj trafiają do gabinetu z objawami podobnymi do występujących u ludzi – gorączką, przyspieszonym oddechem, częstoskurczem oraz leukocytozą. U kotów bardzo często brak gorączki, a wręcz dochodzi do hipotermii.8 Ciężka posocznica u kotów może powodować rzadkoskurcz, a nie – jak można by się było spodziewać – częstoskurcz. Podczas badania klinicznego u kotów z ciężką posocznicą często stwierdzany był ból jamy brzusznej, ale co zaskakujące, nie jest to typowe u kotów z septycznym zapaleniem otrzewnej.5 Chociaż ropnie wątroby u psów i kotów są stosunkowo rzadkie, ich występowanie opisano w kilku doniesieniach. U kotów z ropniami wątroby znacznie mniej prawdopodobna jest gorączka, rzadko dochodzi do wzrostu aktywności enzymów wątrobowych, ale częściej występuje hipotermia.6
Biomarkery. Biomarkery posocznicy są obszarem bardzo intensywnych badań w medycynie człowieka. W kilku pracach opisano także badania biomarkerów u psów (białko C, endotoksyna, czynnik martwicy guza, białko C-reaktywne),9,15-17 ale nie ma żadnych badań dotyczących biomarkerów klinicznej posocznicy u kotów. W doświadczeniu, w którym koty otrzymywały niską dawkę endotoksyny, stwierdzono wzrost temperatury ciała mierzonej w odbytnicy, spadek ciśnienia krwi i wzrost aktywności czynnika martwicy guza oraz stężeń interleukiny 6, interleukiny 10 i chemokiny CXCL-8.18 Ponadto spadła liczba krwinek białych, wzrosły zaś stężenia mleczanu, glukozy i kreatyniny, a także wydłużył się czas protrombinowy.
Zmiany kliniczne u kotów z posocznicą są nieswoiste. Może występować leukocytoza, ale typowym objawem jest niedokrwistość i hipoalbuminemia.5 Patogeneza tej niedokrwistości jest złożona i wieloczynnikowa. Ważną rolę mogą w niej odgrywać takie czynniki jak częste pobieranie próbek krwi, niedobory żywieniowe, utrata krwi z przewodu pokarmowego, hemoliza mechaniczna i tła immunologicznego oraz niewydolność nerek lub wątroby. Mediatory zapalne, takie jak czynnik martwicy guza i interleukina 1, hamują erytroidalne komórki prekursorowe, ograniczają wytwarzanie erytropoetyny oraz hamują reakcję szpiku kostnego na erytropoetynę.19 Krwinki czerwone kotów są szczególnie wrażliwe na uszkodzenia tlenowe, ponieważ cząsteczka ich hemoglobiny ma osiem aktywnych grup sulfhydrylowych.20
U ludzi z posocznicą często spotykane jest także zmniejszenie stężenia zjonizowanego wapnia w osoczu, a zmiany tego rodzaju stwierdzono również u kotów.5,21 Ich przyczynami, opisanymi u ludzi, mogą być: hamowanie czynności przytarczyc, nieodpowiednie stężenie witaminy D i oporność przytarczyc na witaminę D, ale podłoże tych zmian u pacjentów z posocznicą nie jest nadal znane.
Ogólny przebieg zmian stężeń glukozy u pacjentów z ostrą posocznicą obejmuje wczesną i przejściową hiperglikemię, po której rozwija się hipoglikemia. Wiadomo, że w odpowiedzi na stres u kotów dochodzi do hiperglikemii, ale często u kotów z posocznicą stwierdzana jest hipoglikemia.8 Czynniki, które mogą odgrywać kluczową rolę w rozwoju hipoglikemii, to zwiększone obwodowe wykorzystanie glukozy, upośledzenie glukoneogenezy oraz uszczuplenie zapasów glikogenu.
U kotów z ciężką posocznicą częsta jest hipoalbuminemia.5 Jej dokładna przyczyna nie jest znana, ale mogą przyczyniać się do niej: upośledzenie czynności wątroby, niedożywienie oraz przesunięcie produkcji białka z albumin na białka ostrej fazy. Upośledzenie czynności wątroby może być poważną konsekwencją posocznicy. W czasie wstrząsu septycznego dochodzi do zaburzeń ukrwienia wątroby, co powoduje zmniejszenie podaży tlenu i składników pokarmowych. Upośledzenie czynności wątroby może prowadzić do zaburzeń krzepnięcia krwi, apatii, hipoalbuminemii i hipoglikemii. U kotów z posocznicą może często dochodzić do podwyższenia stężenia bilirubiny w surowicy,5,8 więc w czasie badania klinicznego może u nich występować wyraźna żółtaczka. Do rozwoju hiperbilirubinemii u tych kotów może przyczyniać się rozpad krwinek czerwonych, cholestaza wywołana posocznicą oraz zaburzenie czynności wątroby.
Zaburzenia czynności narządów
Bardzo często za narząd wstrząsowy u kotów uznawane są płuca. W takiej sytuacji koty z posocznicą mogą być szczególnie wrażliwe na podanie nadmiernej ilości płynów, a obrzęk płuc i płyn w jamie opłucnej są stosunkowo częste. Do upośledzenia czynności płuc dochodzi na skutek zwiększonej przepuszczalności naczyń krwionośnych, zaburzenia czynności mięśnia sercowego wywołanego przez posocznicę oraz zmniejszenia ciśnienia onkotycznego spowodowanego hipoalbuminemią. Jest to sytuacja zupełnie inna niż u psów, u których za pierwotne narządy wstrząsowe uznawane są wątroba oraz przewód pokarmowy.
Testy diagnostyczne
Początkowe testy diagnostyczne w przypadku posocznicy u kotów obejmują badanie morfologiczne krwi, profil biochemiczny surowicy, badanie moczu z posiewem, badanie radiograficzne klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. W ramach badań dodatkowych można wykonać posiew bakteriologiczny krwi, pobranie wypłuczyn z tchawicy wraz z posiewem, echokardiografię, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego lub diagnostyczne płukanie otrzewnej.
Leczenie
Cele leczenia kotów z posocznicą są takie same jak w przypadku leczenia każdego pacjenta w stanie krytycznym. Konieczne jest maksymalne zwiększenie perfuzji narządów i dostaw tlenu do tkanek. Objętość minutowa serca jest iloczynem częstości uderzeń serca i objętości wyrzutowej. Objętość wyrzutową można poprawić, zwiększając obciążenie wstępne serca poprzez podanie płynów. U kotów we wstrząsie można podać w jednorazowym wlewie dożylnym 50 do 60 ml/kg m.c. krystaloidów lub 5 ml/kg m.c. koloidów. Wlew płynów można rozpocząć od małych dawek, wynoszących od 10 do 20 ml/ /kg m.c., podawanych do uzyskania efektu (normalizacja ciśnienia krwi lub centralnego ciśnienia żylnego).
Leczenie farmakologiczne
U kotów, które mają niedociśnienie mimo podawania odpowiednich ilości płynów oraz utrzymywania prawidłowej temperatury ciała, konieczne może być podanie egzogennych katecholamin. Substancją powodującą skurcz naczyń z dodatnim efektem inotropowym i chronotropowym jest dopamina (2,5 do 15 µg/kg m.c. dożylnie). Jest to często lek z wyboru u kotów z posocznicą. W niskich dawkach (0,5 do 5 µg/kg m.c./min) dopamina prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych nerek u psów, ale koty nie mają receptorów dopaminergicznych w nerkach.22 U kotów dopamina jest stosowana przede wszystkim ze względu na swoje działanie beta-adrenergiczne, prowadzące do dodatniego efektu inotropowego w dawkach 2,5 do 10 µg/kg m.c./ /min, oraz działanie alfa-adrenergiczne, prowadzące do skurczu naczyń krwionośnych w dawkach > 10 µg/ /kg m.c./min.22,23 Dodatnie efekty inotropowy i chronotropowy wywołuje także dobutamina, która w doświadczalnych modelach posocznicy również zwiększała objętość minutową serca oraz poprawiała zaopatrzenie tkanek w tlen. Koty leczone dobutaminą (w ciągłych wlewach w dawkach pomiędzy 2 a 20 µg/ /kg m.c./min dożylnie) powinny być uważnie monitorowane, ponieważ stosowanie dobutaminy w ciągłych wlewach dłużej niż 24 godziny może spowodować u kotów wystąpienie drgawek.24 U kotów z ciężkim niedociśnieniem lub kotów, które nie zareagowały na dopaminę albo dobutaminę, często skuteczna jest także norepinefryna (0,1 do 3 µg/kg m.c./min dożylnie) bądź epinefryna (0,1 do 2 µg/kg m.c./min dożylnie). W ciągłym wlewie można podawać leki obkurczające naczynia krwionośne, a ich dawka powinna być modyfikowana w zależności od reakcji fizjologicznej (np. ciśnienia krwi, częstości uderzeń serca). Jeżeli kot będzie w stanie utrzymać ciśnienie krwi, dawkę można stopniowo zmniejszać, aż do całkowitego odstawienia leków.
Podawanie tlenu
U kotów z posocznicą często konieczne jest podawanie tlenu. Zwiększenie ilości wdychanego tlenu może poprawić wysycenie tlenem (SpO2), a także ciśnienie parcjalne tlenu we krwi (PaO2), co poprawia dostarczanie tlenu do tkanek. Jak powiedziano wcześniej, u kotów z posocznicą częsty jest obrzęk płuc oraz nadmierna podaż płynów. Do niedotlenienia oraz zmniejszenia podaży tlenu może także przyczyniać się choroba zapalna płuc (ostra niewydolność oddechowa) oraz zapalenie płuc. U większości kotów wystarczające jest podawanie tlenu w klatce tlenowej lub przez maskę, ale w ciężkich przypadkach konieczna może być wentylacja z ciśnieniem dodatnim.
Przetoczenie krwi
Koty z posocznicą mają często niedokrwistość i mogą mieć zaburzenia krzepnięcia krwi. Podawanie pacjentom z niedokrwistością krwinek czerwonych poprawia zdolność krwi do przenoszenia tlenu, a co za tym idzie, zwiększa ilość tlenu dostarczanego do tkanek. Ponadto uzupełnienie czynników krzepnięcia krwi poprzez podanie osocza może ograniczyć dalszą utratę krwi oraz jest źródłem koloidów. Przetoczenie krwinek czerwonych należy brać pod uwagę u każdego kota z posocznicą, u którego występują objawy kliniczne zmniejszonej podaży tlenu w tkankach (wzrost częstości oddechów, częstoskurcz lub rzadkoskurcz, blade dziąsła) oraz hematokryt < 20. Osocze należy podawać kotom z wydłużonym czasem krzepnięcia krwi. Koty z grupą krwi B mają przeciwciała przeciwko grupie krwi A,25 dlatego przed jakimkolwiek przetoczeniem krwi konieczne jest określenie grup krwi. U kotów, które wcześniej otrzymywały krew, można wykonać kolejne przetoczenie wyłącznie po wykonaniu próby krzyżowej z nową krwią.
