Antybiotyki
Odpowiednie leczenie antybiotykowe jest integralną częścią leczenia posocznicy u kotów. U ludzi nieprawidłowe leczenie antybiotykowe jest związane ze zwiększoną śmiertelnością.26 Aby wybrać skuteczne antybiotyki, należy zawsze wykonać posiew bakteriologiczny oraz antybiogram. W oczekiwaniu na wyniki antybiogramu można podawać dożylnie antybiotyki o szerokim zakresie działania. Empiryczny wybór pierwszego antybiotyku powinien uwzględniać najbardziej prawdopodobne źródło posocznicy oraz najczęściej występujące w nim bakterie. Na przykład przy septycznym zapaleniu otrzewnej typowym źródłem zakażenia są bakterie przewodu pokarmowego, dlatego należy brać pod uwagę zastosowanie antybiotyków przeciwko bakteriom Gram-ujemnym (np. fluorochinolony, cefalosporyny trzeciej generacji lub aminoglikozydy) oraz bakteriom beztlenowym (np. metronidazol lub penicyliny). Przy wyborze antybiotyku należy uwzględnić także jego zdolność do przechodzenia do tkanek, drogę podania, profil toksyczności oraz źródło zakażenia (np. zakażenie szpitalne lub pozaszpitalne), dlatego do każdego pacjenta należy podchodzić indywidualnie.
Likwidacja źródła zakażenia
Podstawowym elementem leczenia pacjentów z posocznicą jest usunięcie źródła zakażenia. Konieczne jest chirurgiczne usunięcie zakażonych tkanek. W przypadku ropniaka opłucnej u kotów skuteczne jest natomiast założenie rurki do jamy opłucnej, a następnie jej płukanie i drenaż.12
Wspomaganie żywieniowe
U pacjentów z posocznicą wspomaganie żywieniowe jest niezwykle istotne. Ogólnoustrojowa reakcja zapalna u kotów z posocznicą prowadzi do ujemnego bilansu energetycznego i wzmożonego katabolizmu, który może bardzo szybko spowodować ciężkie niedobory żywieniowe. Dlatego już na samym początku hospitalizacji należy zapewnić pokrycie zapotrzebowania pokarmowego pacjenta. Jeżeli pacjent nie wymiotuje i ma prawidłową temperaturę ciała, dożywianie można prowadzić poprzez zgłębnik nosowo-przełykowy, ezofagostomię lub przezskórny zgłębnik dożołądkowy. U kotów, które nie tolerują pokarmu podawanego dojelitowo, konieczne może być całkowite żywienie pozajelitowe.
Najnowsze badania przeprowadzone u ludzi wskazują, że utrzymanie na prawidłowym poziomie stężenia glukozy we krwi w istotny sposób poprawia przebieg leczenia niektórych pacjentów będących w stanie krytycznym.27 U wielu kotów z posocznicą w czasie pierwszego badania stwierdzany jest obniżony poziom glukozy, a wyższa śmiertelność jest związana raczej z hipoglikemią niż z hiperglikemią. Podczas hospitalizacji jednak, szczególnie u pacjentów otrzymujących całkowite żywienie parenteralne, należy uważnie monitorować poziom glukozy i w razie jego wzrostu podać niską dawkę insuliny.
Leczenie bólu
U pacjentów z posocznicą ważne jest także leczenie bólu. W praktyce weterynaryjnej bardzo trudno jest jednak rozpoznać ból, szczególnie u kotów w stanie krytycznym. Intensywność objawów w takich przypadkach często powoduje niechęć do podawania leków przeciwbólowych. Nieleczony ból może jednak prowadzić u takich kotów do osowiałości, braku łaknienia, zmniejszenia aktywności ruchowej oraz wzrostu stężeń hormonów stresowych. Odpowiednio podane leki przeciwbólowe są niezbędnym elementem prawidłowego leczenia pacjentów z posocznicą.
W zależności od przypadku zniesienie czucia bólu może mieć charakter miejscowy (blokada nerwów, znieczulenie nadoponowe) lub ogólnoustrojowy (podanie pozajelitowe). U kotów z posocznicą należy jednak unikać niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które niosą wysokie ryzyko uszkodzenia nerek. Do utrzymania odpowiedniego poziomu działania przeciwbólowego pomocne mogą być leki przeciwbólowe podawane we wlewie ze stałą szybkością. U kotów w stanie krytycznym najczęściej stosowanymi lekami przeciwbólowymi są buprenorfina (1 do 3 µg/ /kg m.c./godz. albo 0,005 do 0,02 mg/ /kg m.c. dożylnie lub domięśniowo co cztery do ośmiu godzin), butorfanol (0,1 do 0,4 mg/kg m.c. domięśniowo lub podskórnie, podawany co 1,5-4 godziny), fentanyl (2 do 4 µg/kg m.c./godz.) oraz morfina lub metadon (0,1 do 0,5 mg/kg m.c. domięśniowo lub podskórnie co 2-6 godzin).28-30
Glikokortykosteroidy
Stosowanie glikokortykosteroidów w leczeniu posocznicy i wstrząsu septycznego jest przedmiotem wielu kontrowersji od lat pięćdziesiątych XX wieku. Chociaż badania przeprowadzone z wykorzystaniem grupy placebo nie potwierdziły korzystnych efektów wysokich dawek glikokortykosteroidów w leczeniu wstrząsu septycznego u ludzi, ostatnie badania sugerują, że niektórzy ludzie z posocznicą mogą bardzo korzystnie reagować na fizjologiczne dawki glikokortykosteroidów.31 W badaniu oceniającym czynność nadnerczy u kotów w stanie krytycznym spowodowanym różnymi chorobami u żadnego z pacjentów nie udało się udokumentować niewydolności nadnerczy.32 Należy jednak zauważyć, że liczba kotów z posocznicą w tym badaniu była bardzo niska (n = 3), co właściwie uniemożliwia prawidłowe wnioskowanie i wskazuje na konieczność prowadzenia dalszych badań.
U ludzi zaleca się podawanie dawek uzupełniających glikokortykosteroidów pacjentom z opornym na leczenie wstrząsem septycznym. Bez dalszych badań zalecenia tego nie można przenieść na koty.
Podsumowanie
Identyfikacja kotów z posocznicą może być naprawdę trudna. W przeciwieństwie do ludzi i psów, koty często trafiają do gabinetu z rzadkoskurczem i hipotermią. Chociaż rokowanie w przypadku posocznicy, niezależnie od gatunku, jest ostrożne, za kluczowe elementy leczenia uważa się wczesne rozpoznanie oraz wczesne wprowadzenie antybiotyków i leczenia podtrzymującego, mającego na celu utrzymanie perfuzji tkanek oraz czynności najważniejszych narządów.
Aby dokonać postępu w leczeniu kotów z posocznicą, konieczne jest przeprowadzenie dokładniejszych badań, których celem będzie 1) identyfikacja dodatkowych czynników predysponujących, 2) określenie rodzajów zakażeń i wrażliwości wywołujących je bakterii na antybiotyki, oraz 3) identyfikacja unikalnych właściwości reakcji kotów na posocznicę, które mogłyby mieć wartość diagnostyczną i rokowniczą. Konieczne są także prospektywne badania kliniczne, które zoptymalizują zasady wspomagania narządów i określą przeżywalność kotów z posocznicą.
Veterinary Medicine • Vol 105, No 9, September 2010, p. 416
Cynthia M. Otto, DVM, PhD, DACVECC
Department of Clinical Studies, School of Veterinary Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA 19104
Merilee Costello, DVM, DACVECC
