Nowe kryteria diagnostyczne sprawiły, że rozpoznawanie posocznicy stało się bardziej precyzyjne. Większość nowych badań przeprowadzono jednak u ludzi. Dowiedz się, w jaki sposób te nowe kryteria mogą znaleźć zastosowanie u kotów oraz w jaki sposób leczyć koty z posocznicą, kiedy już ustalisz rozpoznanie.

Częstość występowania posocznicy u kotów nie jest znana, częściowo ze względu na to, że u tych zwierząt bardzo trudno ją rozpoznać. Posocznicę należy brać pod uwagę jako potencjalną przyczynę choroby u kotów w stanie krytycznym, zarówno gdy pacjent trafia do gabinetu w stanie zagrażającym życiu, jak i w sytuacji, gdy jest już leczony. Rozpoznanie posocznicy u kotów jest uzależnione od tego, czy będziemy ją brać pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym oraz czy będziemy w stanie rozpoznać czynniki ryzyka i swoiste objawy reakcji kotów na posocznicę. Niniejszy artykuł przedstawia najnowszy schemat klasyfikacji posocznicy – PIRO¹ – oraz możliwości jego wykorzystania w rozpoznawaniu posocznicy u kotów.

Definicja posocznicy i SIRS

W 1991 roku na konferencji American College of Chest Physicians/ /Society of Critical Care Medicine² zdefiniowano posocznicę jako występowanie zakażenia oraz obrazu klinicznego zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS), SIRS zaś zostało zdefiniowane jako występowanie co najmniej dwóch z następujących kryteriów klinicznych: częstoskurcz, przyspieszenie częstości oddechów, gorączka lub hipotermia oraz leukocytoza lub leukopenia.

Ciężka posocznica to posocznica z objawami zaburzeń czynności narządów wewnętrznych oraz niedociśnieniem lub upośledzeniem perfuzji narządów. Wstrząs septyczny to ciężka posocznica z niepoddającym się leczeniu niedociśnieniem.

Ograniczenia SIRS

Tabela 1. Kryteria SIRS dla kotów, psów i ludzi (pacjent musi spełniać co najmniej dwa kryteria)

Niemal każdy pacjent trafiający do sali intensywnej opieki medycznej może spełniać co najmniej dwa kryteria SIRS. Ze względu na brak swoistości, definicja SIRS jest daleka od idealnej, zarówno w medycynie człowieka, jak i w medycynie weterynaryjnej (tab. 1). W opublikowanych kryteriach SIRS zalecanych dla psów czułość diagnostyczna waha się od 77 do 97%, a swoistość wynosi od 64 do 77%.³ Dotychczas tego typu badań nie prowadzono u kotów.

PIRO

W 2001 roku odbyła się kolejna konferencja lekarzy medycyny,¹ na której rozszerzono kryteria SIRS poprzez dołączenie do nich także wskaźników fizycznych i biomarkerów (mierzalne wskaźniki we krwi lub materiale biologicznym, które można wykorzystać do identyfikacji stadium choroby). Wiele z tych wskaźników oraz niektóre biomarkery mogą także okazać się przydatne u pacjentów weterynaryjnych. Ten nowy sposób postępowania, określony mianem PIRO, bierze pod uwagę cztery kolejne czynniki:

• Predyspozycje. Chociaż o wrażliwości na daną chorobę może decydować wiele czynników, jednym z obszarów bardzo intensywnych badań u ludzi jest identyfikacja genetycznych czynników predysponujących do konkretnych chorób. Mimo że już dawno stwierdzono, iż niektóre rasy psów i kotów lub rodziny ludzi mogą być bardziej wrażliwe na pewne choroby niż inne rasy psów lub rodziny, o ryzyku zachorowania może decydować indywidualna zmienność genetyczna lub polimorfizmy genów. Inne potencjalne czynniki predylekcyjne to wiek, występowanie innych chorób oraz płeć.
• Zakażenie. Klinicznie o ryzyku rozwinięcia się posocznicy lub wstrząsu septycznego mogą decydować konkretne bakterie, umiejscowienie zakażenia oraz intensywność zakażenia.
• Reakcję gospodarza. Największym ograniczeniem tego schematu klasyfikacji jest brak możliwości szybkiej identyfikacji i monitorowania biomarkerów. Jeżeli jednak będziemy mogli określić, czy kot jest w rozległym stanie zapalnym, czy wykazuje zaburzenia układu immunologicznego lub czy ma objawy zaburzeń nadnerczy albo zaburzeń krzepnięcia, znacznie łatwiej będziemy mogli wybrać odpowiednią metodę leczenia.
• Zaburzenia czynności narządów. Stopień zaburzenia czynności narządów może w ujemny sposób wpłynąć na zejście choroby, a u kotów może być to problem jeszcze poważniejszy niż u ludzi.

Predyspozycje

Wydaje się, że nie ma predyspozycji rasowych ani płciowych do występowania posocznicy u kotów. Koty z ropniakiem opłucnej znacznie częściej pochodzą z domów, w których utrzymywanych jest kilka kotów i gdzie mają większe możliwości wychodzenia na zewnątrz.⁴ W jednym z badań nad posocznicowym zapaleniem otrzewnej stwierdzono częstsze występowanie tej choroby u kocurów niż u kotek.⁵ Ustalono także, że czynnikiem predysponującym do występowania ropni wątroby u psów i ludzi może być cukrzyca, ale nie opisano takich predylekcji u kotów.⁶ Chociaż brak danych epidemiologicznych dotyczących częstości występowania posocznicy związanej z immunosupresją u kotów, prawdopodobne jest, że choroby immunosupresyjne, takie jak zakażenia wirusem białaczki kotów lub wirusem niedoboru immunologicznego kotów, oraz immunosupresja towarzysząca chemioterapii zwiększają predyspozycje do posocznicy.

Zakażenie

W ostatnich badaniach oceniających bezpieczeństwo i skuteczność aktywowanego białka C u ludzi z ciężką posocznicą stwierdzono, że u ponad połowy z 1690 badanych pacjentów źródłem posocznicy był układ oddechowy.⁷ Kolejnymi ważnymi źródłami zakażenia były przewód pokarmowy (20%) oraz układ moczowy (10%). Brak badań przeprowadzonych na zwierzętach towarzyszących, które określałyby przyczyny posocznicy lub jej skutki w większej populacji.

W badaniu nad ciężką posocznicą, przeprowadzonym na 29 kotach, najczęstszymi przyczynami posocznicy były ropniak opłucnej (24%), septyczne zapalenie otrzewnej (14%), zapalenie wsierdzia (14%), odmiedniczkowe zapalenie nerek (7%), zapalenie szpiku (3%), ropomacicze (3%) oraz rany kąsane (3%).⁸ Mimo że nie przeprowadzono podobnych badań u psów, najczęściej opisywaną przyczyną posocznicy u tego gatunku zwierząt jest zapalenie otrzewnej.^9-11 Częstymi ogniskami posocznicy u psów są także narządy rozrodcze (macica, gruczoł krokowy). U kotów bardzo często skutkiem rozszerzania się zapalenia płuc jest ropniak opłucnej,¹² ale wydaje się, że może on prowadzić do posocznicy znacznie częściej niż zapalenie płuc.⁸

Bezpośrednie porównanie reakcji kotów i psów na posocznicę jest prawdziwym wyzwaniem. W zaledwie kilku badaniach stosowano te same kryteria diagnostyczne lub przeprowadzono je na takiej samej wielkości populacji, ale w stosunku do kotów z posocznicą można zastosować kilka uogólnień. Pierwsze jest takie, że u kotów znacznie bardziej prawdopodobne jest wystąpienie reakcji hipodynamicznej. Innymi słowy, istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia hipotermii, bladości i rzadkoskurczu (częstość uderzeń serca < 140 uderzeń/minutę, tab. 1).⁸ Częstym zaburzeniem u kotów z posocznicą jest niedokrwistość.^5,8 U psów i kotów z posocznicą może też występować hipoalbuminemia.^5,8,10

W większości przypadków posocznica jest spowodowana bakteriami pochodzącymi z przewodu pokarmowego, głównie Escherichia coli. Jednakże w przypadkach ropniaka opłucnej u kotów mogą dominować bakterie Pasteurella i Clostridium,⁴ a w kilku publikacjach dotyczących zapalenia wsierdzia u kotów opisywane było występowanie bakterii Gram-dodatnich oraz bakterii Bartonella sp.¹³

W niektórych przypadkach posocznicy u kotów źródło zakażenia jest łatwe do zidentyfikowania, np. u kotów z ciężkimi ranami kąsanymi, urazami penetrującymi tkanki lub zakażonymi ranami. W innych przypadkach identyfikacja źródła zakażenia może być nieco większym problemem. Źródłem zakażenia u kotów może być zapalenie płuc, ropniak opłucnej, septyczne zapalenie otrzewnej, septyczne zapalenie trzustki, odmiedniczkowe zapalenie nerek, bakteriemia wtórna do ciężkiej choroby przewodu pokarmowego, ropomacicze, ropnie wątroby, zapalenie wsierdzia lub zapalenie opon mózgowych.

U psów i kotów z septycznym zapaleniem otrzewnej najbardziej prawdopodobnym źródłem zakażenia jest przewód pokarmowy, chociaż nie jest to regułą. U kotów bardziej prawdopodobną przyczyną zapalenia otrzewnej są także nowotwory jelit.⁵ Z kolei u psów częściej niż u kotów dochodzi do pęknięcia żołądka (wrzody, rozszerzenie i skręt żołądka).^10,11 Narządy rozrodcze są częściej źródłem zakażenia u psów niż u kotów. Dlatego u kotów znacznie większe jest prawdopodobieństwo, że przyczyna zapalenia otrzewnej pozostanie nierozpoznana,⁵ ale w jednym z ostatnich badań dotyczącym septycznego zapalenia otrzewnej u kotów stwierdzono, że ważną przyczyną choroby może być uraz i wynikające z niego pęknięcie ściany przewodu pokarmowego.¹⁴