Wprowadzenie analizy gazometrycznej krwi do panelu badań diagnostycznych w twojej praktyce klinicznej jest prostsze niż myślisz – zwłaszcza jeśli zastosujesz się do zasad interpretacji przedstawionych w niniejszym artykule.

W przeszłości badania gazometryczne krwi wykonywano i interpretowano tylko na uniwersytetach i w dużych szpitalach referencyjnych, a głównym argumentem przeciwko wprowadzeniu tej metody diagnostycznej do prywatnych klinik był koszt zakupu i utrzymania analizatora laboratoryjnego. Jednakże wprowadzenie na rynek względnie niedrogich analizatorów przenośnych (np. VetScan i-STAT 1 – Abaxis, Irma 2000SL – Diametrics Medical, VetStat Electrolyte and Blood Gas Analyzer – IDEXX) znacznie spopularyzowało zastosowanie tego badania w medycynie weterynaryjnej. W niniejszym artykule przedstawiono przydatne dla lekarzy weterynarii podstawy zasad wykonania i interpretacji badania gazometrycznego krwi oraz omówiono dwa przypadki kliniczne.

Pobranie próbki

Pierwszy etap badania gazometrycznego krwi polega na pobraniu próbki krwi. Do oceny wydolności oddechowej i metabolicznej preferencyjnie pobiera się krew tętniczą. Natomiast do oceny pewnych zaburzeń metabolicznych, takich jak te stwierdzane w przebiegu poważnej biegunki, wymiotów bądź narażenia na substancje toksyczne, przydatna może być także krew żylna. W sytuacjach gdy niemożliwe jest pobranie krwi tętniczej od zwierząt poddanych znieczuleniu, do oceny parametrów gazometrycznych można czasem wykorzystać krew przepływającą przez żyłę językową.¹ U psów i kotów krew tętniczą pobiera się najczęściej z tętnicy grzbietowej stopy, tętnicy udowej lub tętnicy językowej, niemniej jednak do tego celu nadają się wszystkie tętnice położone powierzchownie.

Próbka pobierana jest zazwyczaj przy użyciu igły 21 G lub mniejszej do 1- lub 3-mililitrowej heparynizowanej strzykawki. Pokrycie ścianek strzykawki antykoagulantem uzyskuje się zwykle, wypełniając ją heparyną, a następnie opróżniając. Takie przepłukanie strzykawki sprawia, że heparyna osiada na jej wewnętrznych ściankach oraz w konusie igły. Alternatywnie można skorzystać z dostępnych na rynku strzykawek przeznaczonych specjalnie do pobierania krwi tętniczej, zawierających sproszkowaną heparynę. Do badania należy pobrać odpowiednio dużą ilość krwi (około 1 ml), aby zapobiec zbytniemu rozcieńczeniu krwi przez heparynę. Następnie po pobraniu próbki trzeba usunąć ze strzykawki wszystkie widoczne w niej pęcherzyki powietrza. Jeżeli niemożliwe jest natychmiastowe zbadanie próbki, strzykawkę należy zatkać korkiem i przechowywać w lodzie do czasu jej umieszczenia w analizatorze.² Jeśli jednak w ocenie próbki duże znaczenie ma dokładne określenie wartości ciśnienia parcjalnego tlenu (PaO₂) we krwi tętniczej (zmiany < 10 mmHg), próbki pobierane do plastikowych strzykawek powinny być analizowane w ciągu 10 minut od pobrania, nawet jeśli są przechowywane w lodzie.^3,4

Do często popełnianych błędów związanych z niewłaściwym sposobem pobrania i przechowywania próbki zalicza się:

1. Długotrwałe przechowywanie niezatkanej strzykawki z krwią tętniczą, w wyniku czego może dojść do zmniejszenia się w niej ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (PaCO₂) i PaO₂. Ciśnienie parcjalne tlenu może natomiast wzrosnąć, jeżeli PaO₂ w próbce jest mniejsze niż w otoczeniu (np. we krwi żylnej).

2. Długotrwałe przechowywanie nieschłodzonej próbki, skutkujące utrzymującym się metabolizmem komórkowym, który prowadzi do obniżenia PaO₂ i wzrostu PaCO₂.

3. Pobranie krwi do strzykawki bez antykoagulantu, co może spowodować jej skrzepnięcie w analizatorze i błąd pomiaru.

Zanim przystąpi się do interpretacji wyników badania gazometrycznego krwi, należy rozważyć wszystkie czynniki, na których działanie narażony był pacjent. Analizator gazometryczny, aby wyliczyć gradient pęcherzykowo-tętniczy (A-a) i czynniki zależne od temperatury, często wymaga podania takich danych jak zawartość procentowa tlenu we wdychanym powietrzu (FiO₂) oraz temperatura ciała zwierzęcia. Warto także znać te informacje, gdy klinicznie interpretuje się wyniki badania gazometrycznego u pacjenta.

Parametry określane przez analizator

Tabela 1.

W niniejszym artykule autor koncentruje się na omówieniu interpretacji wartości PaCO₂, PaO₂, stężenia wodorowęglanów (HCO₃^-), nadmiaru/ /niedoboru zasad oraz pęcherzykowo-tętniczej różnicy tlenu (AaDO₂). Wartości referencyjne wielu z tych parametrów dla człowieka, psa i kota podano w tabeli 1.

Ponadto wiele analizatorów gazometrycznych mierzy także stężenia sodu, potasu i wapnia całkowitego, a stężenie białka całkowitego może być ocenione za pomocą refraktometru bądź też przy użyciu innej techniki. Dane te pozwalają z kolei na wyliczenie luki anionowej lub innych różnic stężeń jonów, co umożliwia wyjaśnienie przyczyn metabolicznych niektórych zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej.^5,6 Z uwagi na to, że owe niestandardowe metody analizy wyników badania gazometrycznego krwi nie są rutynowo stosowane w opiece nad pacjentami, którzy są poddawani znieczuleniu ogólnemu do zabiegów chirurgicznych, nie zostały one omówione w niniejszym artykule. Zagadnienia luki anionowej oraz teorii różnicy silnych jonów przekraczają bowiem zakres niniejszej pracy. Bez wątpienia jednak metody te są przydatne do oceny zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej na oddziałach intensywnej terapii i chorób wewnętrznych.

PaCO₂

Wartość PaCO₂ zwiększa się, gdy maleje wielkość pęcherzykowej wentylacji minutowej i odwrotnie. Kiedy PaCO₂ rośnie, mówi się, że dochodzi do upośledzenia procesu wentylacji (tj. hipowentylacji). Większość leków anestetycznych (np. opioidy, środki stosowane do znieczulenia wziewnego, propofol) powoduje depresję oddechową, a zatem u pacjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu dochodzi zwykle do zwiększenia wartości PaCO₂, chyba że anestezjolog kontroluje proces wentylacji. To właśnie dwutlenek węgla – nie tlen – stanowi główny bodziec pobudzający ośrodek oddechowy u zdrowych pacjentów podczas trwania znieczulenia.

PaO₂

Skrót PaO₂ oznacza ciśnienie parcjalne tlenu rozpuszczonego we krwi tętniczej. Określając jedynie PaO₂, nie można jednak opisać zawartości tlenu we krwi. Aby ją obliczyć, trzeba bowiem znać stężenie hemoglobiny we krwi i hematokryt pacjenta. Hemoglobina to główny przenośnik tlenu, nie transportuje ona jednak tych cząsteczek gazu, które pozostają rozpuszczone we krwi. Zależność pomiędzy PaO₂ a zawartością tlenu opisuje poniższe równanie⁷:

Wartość 1,3 w powyższym równaniu określa ilość tlenu, która może zostać związana przez 1 g ludzkiej hemoglobiny. Zazwyczaj jest ona podawana jako stała, różni się jednak między gatunkami. Można więc powiedzieć, że przedstawione powyżej równanie pozwala obliczyć ilość tlenu przenoszonego przez hemoglobinę (stężenie hemoglobiny [g/dl] × wysycenie hemoglobiny tlenem [%] × 1,3) oraz ilość tlenu wolnego, czyli rozpuszczonego w osoczu (0,003 × PaO₂).