12/06/2017
U zwierząt z niedokrwistością można wykazać wysokie wartości PaO2, ale niewielką zawartość (objętość) tlenu we krwi, co wynika z ograniczonego stężenia hemoglobiny. Wysycenie hemoglobiny tlenem w próbce krwi tętniczej (SaO2) jest wartością wyliczoną na podstawie krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny. Ewentualnie można ją określić także za pomocą pulsoksymetru, a zawartość tlenu we krwi ocenić w przybliżeniu bez wykonywania analizy gazometrycznej krwi.
Prawidłowe wartości PaO2 różnią się w zależności od procentowej zawartości tlenu we wdychanym powietrzu i mogą zostać obliczone na podstawie równania gazu pęcherzykowego. Szybkie określenie przybliżonej wartości PaO2 uzyskuje się natomiast, mnożąc FiO2 przez pięć. Przykładowo, jeżeli zwierzę oddycha powietrzem atmosferycznym (o 21-procentowej zawartości tlenu), wówczas PaO2 powinno wynosić około 100 mmHg. Natomiast u zwierzęcia otrzymującego 100-procentowy tlen wartość ta powinna być bliższa 500 mmHg. Gdy ciśnienie parcjalne tlenu zmniejszy się do 60 mmHg, u większości zwierząt poddanych znieczuleniu hipoksemia (niskie PaO2) staje się bezpośrednim zagrożeniem życia, gdyż poniżej tej wartości SaO2 oraz zawartość tlenu we krwi będą obniżać się już w sposób gwałtowny.7
Poziom wodorowęglanów (HCO3-) wyliczany jest przez analizator w oparciu o równanie matematyczne bazujące na wartości PaCO2. Niektóre analizatory podają wartości aktualne i wystandaryzowane. Te ostatnie są skorygowane do wartości temperatury 98,6°F (37°C), PaCO2 40 mmHg i prawidłowego utlenowania krwi. Wodorowęglany stanowią jeden z najważniejszych układów buforujących kwasy w organizmie. Gdy ich stężenie ulega zwiększeniu, wzrasta również pH krwi lub uruchamiane są mechanizmy kompensujące.
Skrót ten oznacza stężenie całkowite dwutlenku węgla, którego wartość we krwi w dużym stopniu jest uzależniona od aktualnego stężenia wodorowęglanów. Zazwyczaj 95% wartości całkowitego stężenia dwutlenku węgla obliczanego przez analizator wynika z rzeczywistego stężenia HCO3-. Parametr ten nie stanowi niezależnego pomiaru równowagi kwasowo-zasadowej, ponieważ uwarunkowany jest poziomem wodorowęglanów, który z kolei jest uzależniony od PaCO2.
Nadmiar zasad (BE – ang. base excess) określa ilość mocnego kwasu niezbędną do przywrócenia wysyconej w 100% tlenem krwi ludzkiej wartości pH równej 7,4, przy założeniu, że temperatura wynosi 98,6°F (37°C), a PaCO2 40 mmHg.8 Parametr ten nazywany jest również „niedoborem zasad” lub „ujemnym nadmiarem zasad”. Prawidłowe wartości nadmiaru zasad u ludzi mieszczą się w granicach 0 ± 2, u zwierząt jednak obserwuje się pewne różnice pomiędzy gatunkami. Na nadmiar zasad wpływa też całkowite stężenie białek we krwi, jeżeli bowiem ich poziom wzrasta o 1 g/dl, wówczas wartość BE obniża się o mniej więcej 2,9 mEq/l. Odchylenia wartości BE od normy wskazują na udział komponenty metabolicznej w zaburzeniu równowagi kwasowo-zasadowej, a zmiany w PaCO2 generalnie nie mają na nie wpływu.
Znając wartość nadmiaru zasad, można obliczyć ilość wodorowęglanów niezbędną do skorygowania kwasicy metabolicznej według wzoru:
Wodorowęglany (mmol) = masa ciała (kg) × nadmiar zasad (mmol/l) × 0,3 (lub inny współczynnik)
Współczynnik 0,3 jest stosowany do skorygowania stanów nagłych, ponieważ wodorowęglan szybko przechodzi do płynu zewnątrzkomórkowego. W sytuacjach gdy wskazane jest długotrwałe leczenie wodorowęglanami, stosuje się stałą 0,6, ponieważ podawanie HCO3- ukierunkowane jest zazwyczaj na całkowitą objętość wody w organizmie (większa objętość dystrybucji). Podczas znieczulenia korekta stężenia wodorowęglanów jest jednak jednorazowa, a zatem powszechnie używa się wówczas współczynnika 0,3.
Podczas dożylnego podawania wodorowęglanów pacjentom tempo infuzji powinno być powolne. W bolusie dożylnym podaje się tylko 25% do 33% obliczonej dawki, ponieważ zobojętnianie kwasów przez wodorowęglany prowadzi do nagłego zwiększenia wytwarzania dwutlenku węgla. Gaz ten musi zostać wydalony z organizmu (zwykle przez płuca), w przeciwnym bowiem razie może dojść do rozwoju hiperkapnii i paradoksalnej kwasicy płynu mózgowo-rdzeniowego. U pacjentów poddanych znieczuleniu występuje zwykle pewien stopień depresji oddechowej, co uniemożliwia im wydalenie dużych ilości dwutlenku węgla w sposób tak efektywny jak u zwierząt przytomnych.
Gradient pęcherzykowo-tętniczy tlenu (AaDO2 lub gradient A-a) opisuje różnicę pomiędzy ciśnieniem parcjalnym tlenu panującym w pęcherzykach płucnych a tym, które występuje we krwi opuszczającej lewą komorę serca (zakłada się, że powinno ono być takie samo jak we krwi naczyń włośniczkowych płuc). Różnica ta pozwala wykazać stopień upośledzenia wychwytu tlenu, które spowodowane jest takimi czynnikami jak choroba płuc, niedodma lub inne przyczyny nieprawidłowego stosunku wentylacji do przepływu krwi w płucach u znieczulonego pacjenta. Prawidłowe wartości AaDO2 wynoszą zwykle poniżej 25 mmHg (przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym, gdzie FiO2 ~ 0,21), przy większej zawartości procentowej tlenu we wdychanym powietrzu mogą być jednak wyższe.
Analiza gazometryczna krwi tętniczej zapewnia informacje na temat dwóch różnych, ale powiązanych ze sobą zagadnień klinicznych. Po pierwsze, pozwala określić wydolność oddechową pacjenta (PaO2, PaCO2, A-a). Po drugie zaś umożliwia ocenę równowagi kwasowo-zasadowej (pH, HCO3-, nadmiar zasad).
Tabela 2. Pięć przyczyn hipoksemii u pacjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu
Tlen w porównaniu z dwutlenkiem węgla jest gazem słabiej dyfundującym, a zatem zaburzenia przechodzenia przez barierę pęcherzykowo-włośniczkową powodują zwiększenie wartości gradientu A-a (tab. 2). Jednak częściej spotykaną przyczyną podwyższenia gradientu AaDO2 podczas znieczulenia jest mieszanie się krwi nieutlenowanej z utlenowaną (np. przeciek lewo-prawy, zaburzenie stosunku wentylacji pęcherzykowej do przepływu krwi w płucach (ang. V/Q mismatch). Cząsteczki nieutlenowanej hemoglobiny, mieszając się z utlenowaną, przechwytują od niej tlen aż do momentu, dopóki obydwie nie będą nim wysycone w tym samym stopniu. Z uwagi na kształt krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny wartość PaO2 nie odzwierciedla w sposób proporcjonalny stopnia zaawansowania przecieku tętniczo-żylnego. Często podczas znieczulenia, szczególnie u dużych zwierząt, obserwuje się występowanie zaburzenia stosunku wentylacji pęcherzykowej do przepływu krwi w płucach oraz zmian wartości gradientu A-a.
Wytwarzanie dwutlenku węgla u zwierzęcia poddanego znieczuleniu ogólnemu zachodzi zwykle ze stałą prędkością. Z uwagi na to, że większość wyprodukowanego CO2 jest wydalana przez płuca, zaburzenia wentylacji minutowej prowadzą do mierzalnych zmian w wartościach PaCO2. Przy dwukrotnym zwiększeniu wentylacji minutowej PaCO2 zmniejszy się o mniej więcej 50%. Jeśli zaś wentylacja minutowa zmniejsza się o połowę, ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla wzrasta dwukrotnie. Znajomość tej zależności pozwala anestezjologowi dostosowywać pracę respiratora w sposób umożliwiający utrzymanie u pacjenta oczekiwanych wartości PaCO2.
