Lista problemów
Po zebraniu wywiadu i wykonaniu badania klinicznego lekarz praktyk powinien być w stanie określić przyczynę zaburzeń chorobowych. Część tych zaburzeń nie musi być w sposób ani bezpośredni, ani pośredni powiązana z problemami dermatologicznymi. Zaburzenia podane przez właściciela muszą znaleźć się w centrum uwagi przy formułowaniu listy problemów – bardzo szybko traci się je z oczu w momencie wykrycia dodatkowych zmian. Lista problemów skupia uwagę na głównych aspektach stanu zdrowia konia. Na podstawie takiej bazy danych często możliwe jest zarówno ustalenie podejrzenia jednostki chorobowej, jak i opracowanie listy ewentualnych rozpoznań różnicowych. Rozpoznania różnicowe z reguły są opracowywane na podstawie listy problemów i porządkuje się je w oparciu o prawdopodobieństwo wystąpienia. Przykładowo w Europie wystąpienie nosacizny jest niezwykle mało prawdopodobne – tym samym, mimo podobieństwa występujących objawów, na liście rozpoznań różnicowych choroba ta zajmuje podrzędne miejsce. Należy pamiętać, że najbardziej prawdopodobne choroby są też najczęściej spotykane. Istnieje jednak różnica w sposobie rozpoznawania i potwierdzania rzadko spotykanych chorób przez dobrego praktyka i przez przeciętnego.
Dobrze przygotowana lista rozpoznań różnicowych ułatwia logiczne postępowanie w procesie diagnostycznym oraz dobór koniecznych badań uzupełniających, przyczyniających się w sposób istotny do ustalenia rozpoznania.
W warunkach prawidłowych możliwe jest ustalenie zaburzenia pierwotnego dzięki starannemu badaniu klinicznemu. Jest to bardzo ważne, ponieważ w przypadkach gdy nie jest możliwe ustalenie i usunięcie przyczyny pierwotnej, skuteczność leczenia stoi pod znakiem zapytania. Owrzodzenia skóry części twarzowej są niekiedy powodowane przez nadmierne łzawienie, którego przyczyną mogą być zarówno czynniki fizykalne, jak i neurologiczne, ale także nadmierna produkcja płynu łzowego. U klaczy może dochodzić do wyciekania mleka na kończyny, co powoduje powstawanie wykwitów, problem zasadniczy polega jednak na tym, że źrebię wypija zbyt małe ilości mleka.
Badania dodatkowe
Wiele zaburzeń dermatologicznych wymaga wykonania badań uzupełniających. Niektórych zmian nie można pomylić z innymi – tym samym dalsze badania są zbędne (np. czerniak pod ogonem u koni siwych), inne zmiany są jednak mniej jednoznaczne. Na przykład guzek u podstawy ucha u siwego konia może być z dużą dozą prawdopodobieństwa czerniakiem, ale równie dobrze może to być sarkoidoza, tym samym badania uzupełniające są konieczne w celu potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznań różnicowych.
Sprawę dodatkowo komplikuje fakt, że skóra ma ograniczony „repertuar” reakcji na znaczną liczbę czynników uszkadzających. Swędząca zmiana u nasady ogona może przejawiać się klinicznie jako zmieniony zapalnie, owrzodziały obszar skóry z łamliwością włosa i niewielkim wyłysieniem. Taki obraz można spotkać zarówno przy nadwrażliwości na ukąszenia Culicoides sp., jak i infestacji owsików Oxyuris equi albo opadnięciu przez wszy. Pora roku, warunki utrzymania oraz program odrobaczeń także przyczyniają się do ustalenia rozpoznania wstępnego. Swoiste testy mogą takie rozpoznanie potwierdzić lub wykluczyć. Należy stwierdzić, że prawidłowy proces diagnostyczny i krótka lista rozpoznań różnicowych pozwalają zaoszczędzić czas i pieniądze.
Wybór badań dodatkowych następuje po uwzględnieniu wszystkich wyżej wymienionych czynników.
Badania uzupełniające obejmują:
- badanie mikroskopowe na obecność pasożytów i grzybów
- posiewy na podłoża bakterio- i mikologiczne
- biopsję skóry
- badanie hematologiczne, biochemiczne oraz inne badania krwi.
Próbki do badań parazytologicznych
Zeskrobiny skóry używane są pierwotnie do stwierdzenia obecności świerzbowców (np. Sarcoptes equi), które jednak u koni występują rzadko. Z tego względu technika ta jest u koni mniej przydatna niż u innych gatunków zwierząt. Pajęczakiem najbardziej rozpowszechnionym w Europie Zachodniej jest Chorioptes equi bytujący na powierzchni skóry, tym samym najlepszym materiałem do badania są wyszczotkowane strupy, luźne włosy i złuszczony naskórek.
W celu wykonania zeskrobin, skórę w wybranym miejscu należy zeskrobać ostrzem nr 22 i przenieść do jałowego pojemnika. Inną metodą jest wytamponowanie takiego miejsca olejem mineralnym i przeniesienie materiału bezpośrednio na szkiełko mikroskopowe. Postępowanie takie jest sensowne, jeżeli badanie mikroskopowe zostanie wykonane natychmiast.
W laboratorium należy pokryć próbkę wystarczającą ilością oleju, aby możliwe było założenie szkiełka nakrywkowego. Próbkę należy zbadać przy dziesięcio- i dwudziestokrotnym powiększeniu. Nużeńce Demodex sp. można stwierdzić jedynie w głębszych zeskrobinach, a skóra w trakcie pobierania próbki musi zostać lekko ściśnięta. Z drugiej strony nużeńce rzadko stanowią problem u koni. U niektórych nużeńce występują jako komensale na powiekach i nozdrzach.
Pobieranie próbek
Jeżeli próbki mają być przydatne w procesie diagnostycznym, konieczne jest ich prawidłowe pobranie z odpowiednich miejsc. Z tego względu decyzję o pobraniu próbek należy podjąć dopiero po badaniu wszystkich zmian i wybraniu tych najbardziej reprezentatywnych. Przykładowo, w chorobach z silnym świądem uwaga badającego ukierunkowuje się na zmiany najbardziej nasilone i owrzodziałe, nie dostarczają one jednak żadnych wartościowych informacji klinicznych. Natomiast w obszarach przylegających szansa na odkrycie pasożytów, takich jak wszy lub roztocza, jest największa. Analogicznie, próby pobierane ze środka zmian w przypadku liszaja obrączkowego nie są przydatne diagnostycznie, ponieważ nie zawierają aktywnych grzybni, natomiast duże ich ilości zawierają próbki pobrane z części obwodowej. W wielu przypadkach pomocne są biopsje skóry, należy mieć jednak świadomość, że próba pobrania materiału tą drogą może prowadzić do mylnych wniosków. W przypadkach zmian przewlekłych, długo utrzymujących się, w samookaleczeniach oraz przy zakażeniach badanie biopsyjne jest całkowicie nieprzydatne. Natomiast w przypadku nowotworów biopsja guza skóry lub innego jest często istotna diagnostycznie, przy czym należy zawsze postawić sobie pytanie, czy bardziej wskazane nie byłoby chirurgiczne usunięcie guza i następnie jego badanie histopatologiczne.
Włosy, strupy i łuski można pobrać za pomocą łyżeczki (ryc. 3) z obrzeża świeżych zmian. W ten sposób można pozyskać więcej materiału niż za pomocą szczotkowania, metoda ta jest także mniej inwazyjna i bolesna niż wykonywanie głębokich zeskrobin z użyciem ostrza skalpela. Ten rodzaj zeskrobin nie powinien być na tyle głęboki, aby doszło do krwawienia.
Szczotkowanie włosów jest bardzo użyteczną metodą, pozwalającą na znalezienie nawet niewielkiej liczby pasożytów zewnętrznych. Technika ta znajduje zastosowanie jedynie w diagnostyce parazytologicznej. W czasie szczotkowania przenosi się włosy i złuszczony naskórek za pomocą sztywnego pędzla na małą szufelkę lub do szalki Petriego, względnie na czarną podkładkę, i bada dokładnie na obecność poruszających się wszy lub pajęczaków. Jest to prosta i skuteczna metoda w przypadku infestacji Chrioptes spp., roztoczy magazynowych, roztoczy ptasich i wszy (zarówno Werneckiella sp., jak i Haematopinus spp.).
W przypadku wysyłania próbek włosów do badania parazytologicznego, pojemniki nie powinny być gazoszczelne, ponieważ w tego rodzaju pojemnikach łatwo dochodzi do przerostu drobnoustrojami saprofitycznymi.
W badaniu bardzo przydatne jest użycie mikroskopu stereoskopowego lub preparacyjnego – przy niewielkim powiększeniu łatwo zauważyć poruszanie się złuszczonego naskórka i włosów, a dzięki zastosowaniu większego powiększenia możliwe jest ustalenie przyczyny ruchu. Niektórzy praktycy preferują użycie ręcznego odkurzacza w celu zebrania włosów, złuszczonego naskórka i strupów, szczególnie w przypadku poszukiwania świerzbowców Sarcoptes sp.
