14/06/2018
Prostaglandyny to czynniki hormonopodobne, które są aktywnie wytwarzane, metabolizowane i uwalniane w płucach. Prostacyklina i prostaglandyna E1 wywołują rozszerzenie naczyń krwionośnych i przerost oraz przebudowę naczyń krwionośnych, a także hamują agregację płytek krwi. Prostaglandyna F2α i prostaglandyna A2 prowadzą natomiast do skurczu naczyń krwionośnych.2,8
Tromboksan to substancja będąca pochodną prostaglandyn, wytwarzana i magazynowana w płytkach krwi. Działanie tromboksanu powoduje skurcz naczyń krwionośnych i aktywację płytek krwi. Udowodniono, że u ludzi z nadciśnieniem płucnym dochodzi do zakłócenia równowagi pomiędzy prostacyklinami a tromboksanem, któremu towarzyszą skurcz tętnic krążenia płucnego, zakrzepica i procesy proliferacyjne.9
Ryc. 3. Schematyczne przedstawienie wpływu podtlenku azotu na komórki śródbłonka i mięśni gładkich płucnych naczyń krwionośnych (NO – podtlenek azotu, NOS – syntaza podtlenku azotu, GTP – trójfosforan guanozyny, GC – cyklaza guanylowa, cGMP – cykliczny guanozynomonofosforan, PDE5 – fosfodiesteraza 5, GMP – monofosforan guanozyny).
Podtlenek azotu powstaje w komórkach śródbłonka naczyniowego z L-argininy i tlenu w reakcji katalizowanej przez enzym syntazę podtlenku azotu. Podtlenek azotu zostaje zaraz po wytworzeniu uwolniony z komórek śródbłonka i dociera do komórek mięśni gładkich. W tych komórkach stymuluje inny enzym – cyklazę guanylową, która katalizuje proces przekształcania trójfosforanu guanozyny w cykliczny guanozynomonofosforan (cGMP), prowadząc tym samym do zwiększenia ilości cGMP w mięśniach gładkich. cGMP hamuje uwalnianie wapnia z retikulum endoplazmatycznego, doprowadzając w ten sposób do rozszerzenia naczyń krwionośnych w krążeniu płucnym (ryc. 3). Stopień rozszerzenia naczyń krwionośnych jest kontrolowany i ograniczany przez inaktywację cGMP, prowadzoną przez fosfodiesterazę 5.1 Podtlenek azotu hamuje też aktywację trombocytów i przerost komórek mięśni gładkich.10
Endotelina-1 to peptyd wydzielany przez komórki śródbłonka naczyniowego w reakcji na zmiany w przepływie krwi, rozciąganie ściany naczyń, zmiany w utlenowaniu krwi i stężeniu trombiny. Po uwolnieniu endotelina-1 wywołuje skurcz naczyń krwionośnych, stymuluje produkcję czynników wzrostu i proliferację komórek mięśni gładkich, a także wzmaga proces przebudowy naczyń krwionośnych.8 Proces wytwarzania endoteliny-1 zostaje zahamowany przez działanie prostacyklin i podtlenku azotu.2
Endotelinę-1 uważa się za środek o silnym działaniu obkurczającym naczynia krwionośne, którego rola została dobrze poznana w medycynie człowieka. U ludzi z nadciśnieniem płucnym dochodzi do zwiększenia stężenia endoteliny-1 w krwi krążącej, opisuje się też korelację pomiędzy stężeniem endoteliny-1 i stopniem nasilenia nadciśnienia płucnego oraz rokowaniem dla pacjentów z nadciśnieniem płucnym.11 W badaniach obejmujących pacjentów weterynaryjnych również wykazano, że dochodzi do zwiększenia stężenia endoteliny-1 w przebiegu nadciśnienia płucnego.12
Serotonina jest wytwarzana w przewodzie pokarmowym z tryptofanu.5 Następnie zostaje uwolniona do krwi, skąd jest wychwytywana przez trombocyty. Do uwolnienia serotoniny z płytek krwi dochodzi w reakcji na uszkodzenie ściany naczyń krwionośnych, ponieważ związek ten prowadzi do miejscowego skurczu naczynia krwionośnego. Jak już wspomniano, serotonina może też odgrywać rolę czynnika wzrostu i powodować przerost komórek mięśni gładkich oraz przebudowę naczyń krwionośnych.8
Angiotensyna II to peptyd wytwarzany pod wpływem oddziaływania enzymu konwertazy angiotensyny (ACE) na angiotensynę I. W badaniach uwzględniających zwierzęce modele nadciśnienia płucnego wykazano, że chorobie tej towarzyszy zwiększona ekspresja i aktywność ACE.2 Angiotensyna II wywołuje skurcz naczyń krwionośnych i ich przebudowę.2
Klasyfikacja z Evian, zaproponowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), zakłada kategoryzację nadciśnienia płucnego w oparciu o podobieństwa w mechanizmach patofizjologicznych, obrazie klinicznym i możliwościach leczenia.13,14 Ten system klasyfikacji został przyjęty przez środowisko lekarzy weterynarii.
Nadciśnienie płucne I klasy to kategoria, do której zalicza się pacjentów z chorobą wywołaną zmianami w małych naczyniach tętniczych krążenia płucnego. Wśród ludzi z nadciśnieniem płucnym klasy I najczęstszą postać choroby stanowi postać idiopatyczna. Idiopatyczne nadciśnienie płucne opisuje się co prawda także u psów, ale jest to rzadkie zaburzenie.15 Najczęstszymi przyczynami nadciśnienia płucnego klasy I u psów są wrodzone zespolenia naczyniowe i dirofilarioza.15
Wrodzone zespolenia naczyniowe. Do tej kategorii wad zalicza się przetrwały przewód tętniczy i ubytki w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej. Wszystkie powyższe wady prowadzą do zwiększenia przepływu krwi przez naczynia płucne i zmian strukturalnych w ścianach tych naczyń. W badaniach histopatologicznych szczególnie często obserwuje się przerost warstwy mięśniowej małych naczyń tętniczych i tętniczek. Zaawansowanej chorobie towarzyszy zwłóknienie, zamknięcie światła naczyń krwionośnych oraz zapalenie tętnic.16
Zespół Eisenmengera oznacza występowanie zaawansowanego tętniczego nadciśnienia płucnego wtórnie do wrodzonych wad serca. Choroba ta przebiega z lewo-prawym przepływem krwi przez ubytek, prowadzącym do rozległej dysfunkcji śródbłonka naczyniowego, a w konsekwencji do znacznego zwiększenia oporu naczyniowego w krążeniu płucnym. Wzrost oporu naczyniowego prowadzi ostatecznie do takiego zwiększenia ciśnienia w prawym sercu, że dochodzi do odwrócenia kierunku przepływu krwi przez ubytek (przepływ prawo-lewy). U pacjentów z zespołem Eisenmengera obserwuje się silną sinicę, nadkrwistość i zastoinową niewydolność serca. W medycynie człowieka uważa się, że wystąpienie zespołu Eisenmengera wtórnego do istniejącej wady wrodzonej serca zwiększa śmiertelność pacjentów 10-12-krotnie. U prawie wszystkich pacjentów z przetrwałym przewodem tętniczym, który nie zostanie zamknięty, rozwija się ostatecznie zespół Eisenmengera.17
Dirofilarioza. Dirofilarioza to choroba wywoływana przez nicienie z gatunku Dirofilaria immitis, która często przyczynia się do rozwoju nadciśnienia płucnego klasy I u psów. Dirofilarioza występuje na całym świecie. Do zarażenia psów dochodzi wówczas, gdy larwy inwazyjne D. immitis zostają wprowadzone do organizmu gospodarza podczas ukąszenia komara. W ciągu miesięcy larwy dojrzewają do postaci dorosłych i przemieszczają się do prawej strony serca i tętnicy płucnej. Zator spowodowany przez martwą postać dorosłą nicienia może wywołać ostre objawy nadciśnienia płucnego, które zalicza się wówczas do IV klasy nadciśnienia płucnego (patrz dalej). W dłuższej perspektywie dochodzi jednak do proliferacji komórek ścian naczyń płucnych, nieodwracalnego uszkodzenia ścian tych naczyń, a także zapalenia i dysfunkcji wynikających z ograniczonej drożności dużych tętnic płucnych, a zmiany są typowe dla nadciśnienia płucnego klasy I.18 Nadciśnienie płucne może być u psów wywołane także angiostrongylozą, czyli inwazją Angiostrongylus vasorum.19
