Mimo że rozszerzenie i skręt żołądka u psów występują bardzo często, jak dotąd nie udało się w pełni poznać etiopatogenezy tego zjawiska. W niniejszym artykule zebrano aktualną wiedzę na temat możliwych przyczyn, czynników ryzyka, diagnostyki i leczenia tej groźnej dla życia jednostki chorobowej.

Rozszerzenie i skręt żołądka, zarówno w aspekcie klinicznym, jak i chirurgicznym, są stanem ostrym, wywoływanym przez szereg procesów patofizjologicznych uruchamianych wtórnie do rozszerzenia żołądka i jego nieprawidłowego ułożenia w jamie brzusznej.

Co jest pierwsze – rozszerzenie czy skręt?

Rozszerzenie żołądka rozwija się wskutek gromadzenia się w tym narządzie powietrza, innych gazów oraz płynu. Obecność powietrza najczęściej jest konsekwencją aerofagii. Gazy gromadzą się w wyniku ich wytwarzania przez bakterie w procesie fermentacji węglowodanów w kwaśnym środowisku żołądka. Płyn natomiast pojawia się na skutek obecności w żołądku spożytego pokarmu, wydzieliny gruczołów żołądkowych oraz przesięku związanego z rozwijającym się zastojem żylnym.

Jak dotąd nie wyjaśniono, czy najpierw dochodzi do skrętu, czy do rozszerzenia żołądka. Argumentem przemawiającym za pierwotnym wystąpieniem skrętu jest fakt, że u niektórych psów stwierdza się go bez współistniejącego rozszerzenia żołądka. W jednym z badań wykazano, że u zwierząt z rozszerzeniem i skrętem żołądka więzadła wątrobowo-żołądkowe są znacznie dłuższe niż u psów zdrowych.¹ Wydłużenie lub rozciągnięcie wspomnianych więzadeł jest czynnikiem sprzyjającym rotacji żołądka, co także przemawia za hipotezą, że to skręt, a nie rozszerzenie żołądka może być zjawiskiem pierwotnym. Efektem skrętu żołądka jest utrata drożności dolnego zwieracza przełyku oraz odźwiernika. W ten sposób przyczyną rozszerzenia żołądka stają się procesy fermentacji treści pokarmowej.

Z drugiej jednak strony rozszerzenie żołądka stwierdzano u psów bez współistniejącego skrętu żołądka, jak również u pacjentów, u których uprzednio wykonano zabieg gastropeksji. Uznano, że w takich okolicznościach główną przyczynę rozszerzenia żołądka stanowi aerofagia. Najprawdopodobniej wskutek wzrostu ciśnienia wewnątrzżołądkowego dochodzi do dociśnięcia dolnego zwieracza przełyku do przepony, co upośledza możliwość jego otwierania. Dalsze rozszerzanie żołądka jest efektem postępującej fermentacji bakteryjnej. Ponieważ w trakcie trwania procesu więzadła wątrobowo-żołądkowe rozciągają się, rozszerzony żołądek może w konsekwencji ulec rotacji.^2-4

Czynniki ryzyka

Mimo że ostre rozszerzenie i skręt żołądka znane są w medycynie weterynaryjnej od wielu lat, dokładna przyczyna tego zjawiska nie została jak dotąd w pełni wyjaśniona. Udało się natomiast ustalić czynniki ryzyka:

• Czynniki żołądkowe – wśród żołądkowych czynników ryzyka, których udział nie został jednak jeszcze wystarczająco udowodniony, wymienia się zwiększone stężenie gastryny, zmniejszenie motoryki żołądka oraz opóźnione jego opróżnianie.^5-8
• Nawyki żywieniowe – niewłaściwa dieta, przyjmowanie jednorazowo dużej ilości pokarmu, mała częstotliwość karmienia (jeden posiłek dziennie), nawyk szybkiego jedzenia, stres lub aktywność fizyczna bezpośrednio po jedzeniu.^5-8
• Charakterystyka psa i jego cechy fizyczne – na wystąpienie ostrego rozszerzenia żołądka bardziej narażone są psy ras dużych, z wysokim stosunkiem głębokości do szerokości klatki piersiowej, zwierzęta z niedowagą oraz w podeszłym wieku. Co ciekawe, w jednym z badań odnotowano, że psy o radosnym usposobieniu mogą rzadziej chorować na rozszerzenie i skręt żołądka.^6-9
• Usunięcie śledziony – opisano przypadki, gdy po usunięciu powiększonej śledziony u psa dochodziło do rozszerzenia i skrętu żołądka. Jak dotąd jednak nie zdołano bezsprzecznie udowodnić, że splenektomia jest rzeczywistym czynnikiem ryzyka, sprzyjającym rozwojowi tej choroby.

Etapy rozszerzenia i skrętu żołądka

Żołądek obraca się zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Dochodzi do przemieszczenia się odźwiernika ze strony prawej w kierunku linii pośrodkowej brzucha. Przechodzi on ponad dnem i trzonem żołądka, kierując się w stronę lewej ściany jamy brzusznej, w okolicę dolnego zwieracza przełyku. Jednocześnie dno żołądka przemieszcza się dobrzusznie w kierunku prawej ściany jamy brzusznej. W ten sposób ujście odźwiernika pojawia się w położeniu dogrzbietowym, po stronie lewej. Ze względu na to, że sieć przyczepiona jest do krzywizny większej żołądka, po skręcie żołądka pokrywa ten narząd.

Przemieszczenie śledziony uzależnione jest od stopnia skrętu żołądka. Zazwyczaj występuje obrzęk śledziony lub skręcenie jej szypuły. Często obserwuje się również zakrzepicę w obrębie tętnicy śledzionowej. W większości przypadków dochodzi do obrotu żołądka o 180°, możliwa jest jednak jego rotacja nawet o 360°. Ze względu na fakt, że odźwiernik nie może przemieścić się w jamie brzusznej dogrzbietowo, skręt żołądka w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara w zasadzie jest niemożliwy lub co najwyżej ograniczony do maksymalnie 90°.

Rozszerzony żołądek uciska na żyłę tylną doogonową i na żyłę wrotną.^10-13 Dochodzi do sekwestracji krwi w śledzionie, nerkach i przewodzie pokarmowym. Ucisk na żyłę tylną doogonową i żyłę wrotną powoduje zmniejszenie powrotu żylnego, co skutkuje wstrząsem hipowolemicznym. Skutkiem spadku ciśnienia i zastoju żylnego jest niedotlenienie komórek i uruchomienie mechanizmów metabolizmu beztlenowego. Wzrost ciśnienia w układzie wrotnym upośledza również włośniczkowe krążenie trzewne i zmniejsza dopływ tlenu do struktur przewodu pokarmowego. Trzustka w warunkach niedokrwienia staje się źródłem czynnika depresji mięśnia sercowego (MDF – myocardial depressant factor).¹² Niedokrwienie, kwasica, MDF i powstające wolne rodniki powodują niedokrwienie mięśnia sercowego oraz obniżają kurczliwość serca.^12-14 Niedokrwienie podwsierdziowe i martwica w połączeniu z częstoskurczem i zaburzeniami gospodarki kwasowo-zasadowej wyzwalają arytmie. Zastój naczyniowy, niedotlenienie oraz kwasica mogą z kolei wywołać zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC).

Mechaniczne upośledzenie ruchomości przepony w związku z obecnością rozszerzonego żołądka i spadek podatności płuc skutkują niewydolnością oddechową. Niedotlenienie tkanek wynika ze zmniejszenia się pojemności minutowej serca i osłabienia pracy układu oddechowego. Wzrost ciśnienia wewnątrzżołądkowego, nadciśnienie wrotne oraz zastój żylny z zakrzepicą powodują zastój krwi, niedotlenienie i obrzęk błony śluzowej żołądka. Kolejno może dochodzić do martwicy w obrębie dna żołądka wzdłuż krzywizny większej. Z powodu rozciągnięcia żołądka i przerwania ciągłości ścian naczyń krwionośnych pojawia się krwawienie z błony śluzowej. W trakcie rotacji żołądka dochodzi również do odrywania się gałęzi naczyniowych odchodzących od tętnic żołądkowych krótkich, co przyczynia się do utraty krwi, hipowolemii i słabszego ukrwienia żołądka.

Objawy kliniczne

Psy cierpiące na rozszerzenie i skręt żołądka najczęściej trafiają do lekarza weterynarii z powodu nieproduktywnych odruchów wymiotnych, mdłości, nadmiernego ślinienia się i powiększenia obrysu powłok brzusznych. U zwierząt tych obserwuje się postępujące powiększanie się przedniej okolicy brzucha i nasilanie się nad tym obszarem wypuku bębenkowego. Część psów wykazuje również niepokój. W miarę postępowania rozszerzenia żołądka zwierzęta stają się coraz słabsze, przyjmują pozycję leżącą na boku, a liczba oddechów ulega zwiększeniu.

U psów z rozszerzeniem i skrętem żołądka często stwierdza się słabo wyczuwalne tętno na tętnicach obwodowych, bladość błon śluzowych, wydłużony czas włośniczkowy, przyspieszenie czynności serca oraz wzrost liczby oddechów. W trakcie badania palpacyjnego jamy brzusznej rzadko obserwuje się objawy bólowe.

Do znacznego powiększenia się obrysu powłok brzusznych dochodzi również u psów ze skrętem krezki, zwierzęta te w większości przypadków odczuwają jednak silny ból. Ponadto ich stan ulega na ogół szybkiemu pogorszeniu, przechodząc w ciężki wstrząs septyczny.

Jeżeli objawy rozszerzenia i skrętu żołądka utrzymują się u pacjenta ponad pięć godzin, uznaje się to za zły wskaźnik prognostyczny.¹⁵ Stwierdzono również, że istnieje zależność między stopniem zaawansowania objawów klinicznych występujących u pacjenta podczas pierwszego badania a prawdopodobieństwem jego przeżycia.¹⁶ Na ogół u psów, które w momencie pierwszej wizyty są przytomne i ożywione, rokowanie jest lepsze niż u zwierząt, które nie są w stanie się poruszać. Wykazano, że u psów przyjmujących pozycję leżącą na boku ryzyko śmierci jest 4,4 razy wyższe niż u pacjentów chodzących. Ryzyko śmierci u zwierząt z objawami śpiączki jest większe aż 36 razy, a u osobników wykazujących osłabienie – trzy razy.¹⁶